Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR MUTASI

TUNAS BANGSA TERBINA

1. Nama : NUR’FADILLAH
2. Nama Panggilan : DILLA
3. Tempat/Tgl Lahir : PEMATANG KUING / 22 JUNI 2003
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Alamat Tinggal Lama : DESA PEMATANG KUING DSN 1 KECAMATAN SEI SUKA
KABUPATEN BATU BARA
6. Asal Sekolah : SMA N 1 AIR PUTIH
7. KampusTujuan : UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
8. Fakultas Tujuan : FAKULTAS BAHASA DAN SENI
9. Alamat Tinggal Baru : -
10. Telp / HP : 085788843445
11. E-mail : nurfadillah100519@gmail.com
11. Jenjang : S1
12. Nama Pembina : Nurfadillah
13. No Kontak Pembina : 082277886144
13. Jenjang Pembina : 2
14. Catatan dan Hal-hal Penting (Rekomendasi): Anak berkebutuhan khusus (tuna daksa)
Batu Bara, 27 Agustus 2022

Pembina,

(SYAHRIADI SINAGA, S.T)

Anda mungkin juga menyukai