Contoh Surat Pernyataan Penetapan Saksi Perhitungan

Suara

SURA
T PERNYATAAN
PENETAPAN
SAKSI
PERHITUNGAN
SUARA
PEMILIHAN KEPALA
DESA
SERENTAK
TAHUN ………
BAGI CALON
KEPALA DESA
………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………

Pekerjaan : ……………………………

Alamat : ……………………………

Sebagai Calon Kepala Desa………….Kecamatan..........Kabupaten Lebak, dengan ini menyatakan

dan
menetapkan saksi pada tempat perhitungan suara kepada :

Nama Saksi : ……………………………

NIK Saksi : ……………………………

Alamat Saksi : ……………………………

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………20…

Yang menyatakan
Saksi Perhitungan Suara, Calon Kepala Desa,

Materai 10.000 Materai 10.000

………………………. ……………………….