PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

KECAMATAN SAWAN
DESA SUWUG
Nomor : 900/……./IV/2022
Lampiran : 1 (Satu) Gabung Kepada :
Perihal : Permohonan Pencairan
Dana Bantuan Keuangan Umum Yth. Bupati Buleleng
Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota Cq. Kepala BPKPD Kabupaten Buleleng
Kepada Desa Tahun 2022 di-
Singaraja

Dengan hormat,

Bersama ini kami Perbekel Suwug Kecamatan Sawan mengajukan Permintaan

Pencairan dan Penyaluran Dana Bantuan Keuangan Umum Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota Kepada Desa Bulan April Tahun Anggaran 2022 dengan
Jumlah Sebesar : Rp. 51.196.066,00.

Jumlah Dana sebagaimana tersebut di atas untuk disalurkan ke Rekening Kas Desa
Suwug Nomor Rekening 014.0105 003947 pada Bank Pembangunan Daerah Bali
Cabang Singaraja
Sebagai kelengkapan Permintaan Pencairan dan Penyaluran Dana Bantuan Keuangan
Umum, kami lampirkan :
1. Kwitansi
2. Surat Permohonan Perbekel kepada Bupati
3. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Perbekel
4. Daftar Rincian Permintaan dan Rencana Penggunaan Dana ( Alokasi Dana
Desa/ADD ) untuk Bulan April Tahun 2022
5. Laporan Realisasi Penggunaan Alokasi Dana Desa/ADD Bulan Januari dan Bulan
Maret Tahun 2022 ( Aplikasi Siskeudes )
6. Daftar Besaran Penghasilan Tetap dan Tunjangan Perbekel dan Perangkat Desa
Beserta Besaran Nilai BPJS yang diambil dari Aplikasi Edabu.
7. Foto copy Rekening Kas Desa
8. Foto copy KTP Perbekel dan Bendahara Desa
Demikian permintaan ini kami ajukan untuk mendapat pencairan dana Bantuan
Umum Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota kepada Desa.
Sekian dan terima kasih
Suwug, 1 April 2022
Perbekel Suwug

KETUT SUADNYANA, S.E

Kode Rek : 3.00.02.3.00.02.00.00.00
T.A : 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
KECAMATAN SAWAN
DESA SUWUG
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : 900/ / IV/2022

1. Desa : Desa Suwug.

2. Kode Desa : 07.2008
3. Nomor/tgl APBDesa : ………………………….
4. Kegiatan : Penunjang Urusan Kewenangan Pengelolaan
Keuangan
Daerah
5. Sub Kegiatan : Analisis Perencanaan dan Penyaluran Bantuan Keuangan
6. Kode Rekening : 5.4.02.05.01.0001
7. Jenis Belanja : Belanja Bantuan Keuangan
8. Jumlah : Rp. 51.196.066,00
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengguna Anggaran /Pengguna Barang Pemerintah Desa
Suwug menyatakan bahwa saya bertanggungjawab
penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas
berkaitan dengan kegiatan tersebut karena telah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawasan fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Suwug, 1 April 2022

Perbekel Suwug,

KETUT SUADNYANA, S.E

 Kode Rek : 5.4.02.05.01.0001
T.A : 2022
Sumber Dana : DAU

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran/Kepala BPKPD Kabupaten Buleleng

Jumlah Uang : (……………………………………………………………………………………………….)

Untuk Pembayaran : Belanja Bantuan Keuangan Umum Daerah Provinsi/Kabupaten

/Kota Kepada Desa, Desa Suwug Kecamatan Sawan Kabupaten
Buleleng Bulan April Tahun 2022

Terbilang : Rp. …………………….

Suwug, 1 April 2022

Setuju dibayar Yang Menerima,

Pengguna Anggaran BPKPD Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Perbekel Suwug

Kabupaten Buleleng,

Drs. Gede Sugiartha Widiada, M.Si Putu Artawan, SE., MAP IKETUT SUADNYANA, S.E
Nip. 19670302 198901 1 001 Nip.19780818 200312 1 009