PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN

KINERJA
No Dokumen
No. Revisi
DAFTAR TILIK
Tanggal Terbit
Halaman
YUPITA
PUSKESMAS
NIP. 19670703
NANGA TAYAP
198901 2 003

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah penanggung jawab program menyiapkan
Kerangka Acuan Kegiatan masing-masing program ?
2. Apakah menetapkan waktu dan tempat melaksanakan
pendokumentasian sudah dilaksanakan ?
3. Apakah sasaranya adalah penanggung jawab masing-
masing program ?
4. Apakah melakukan pengecekan terhadap kelengkapan
dokumen dan bukti-bukti dari monitoring ?
5. Apakah membuat laporan kegiatan pendokumentasian
kegiatan sasaran perbaikan kinerja ?
6. Apakah menyerahkan hasil laporan kepada Kepala
Puskesmas sebagai bentuk pertanggungjawaban kegiatan
?
7. Apakah mengarsipkan laporan di masing-masing unit ?
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

Nanga Tayap,.............................

Pelaksana /auditor

92