SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. HP :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini Menyatakan bahwa bersedia menempati kelas tidak sesuai kelas
BPJS yang ada di RSUD Pangeran Jaya Sumitra Kotabaru.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
pemahaman untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabaru, …………………….…… Pukul .…….

Wita

Yang Menyatakan Saksi Petugas

(Peserta / Keluarga Pasien) Rumah Sakit Saksi Pasien / Keluarga

( …………………………….. ( …………………………….. ( ……………………………... )

) )