Meulaboh, 18 juli 2021

Kepada Yth,
Bapak Bupati Aceh Barat
Di –
Meulaboh

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Oktrya Rochmad
Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Utara/13 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Pang Raed Lr. Kuta Madat II No. 07
Nomor Telp/HP : 085277609439

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diangkat menjadi

Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Formasi
Tahun 2021, untuk jabatan Ahli Pertama – penyuluhan pertanian dengan unit kerja
penempatan di BPP Samatiga.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir saya sampaikan bahan-bahan

sebagai berikut :
1. Asli Kartu Tanda Peserta Ujian;
2. Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
3. Fotocopy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
5. Pas photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang berwarna merah 3x4 cm
sebanyak 2 lembar;
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak berkenan
mengabulkannya. Jika dikemudian hari ternyata data yang saya sampaikan tidak benar
maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000,-

Oktrya Rochmad
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Oktrya Rochmad

Tempat dan Tanggal Lahir : Aceh Utara, 13 Oktober 1991
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pang Raed lr. Kuta Madat II No.07

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

6. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
paling singkat 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai
Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Aceh Barat sejak diangkat menjadi
CPNS;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
khusu/tambahan yang dipersyaratkan pada Pemerintah Kabupaten Aceh Barat. Apabila
dikemudian hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya
bersedia menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

Meulaboh, 18 juli 2021

Mengetahui
Orang Tua Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

Darmiati
Oktrya Rochmad