01 TUNGGAL

LAPORAN HASIL

Tgl. Pemeriksaan : _________________________________

Lokasi Pengujian : _________________________________

No. Pemeriksaan : _________________________________

No. Kendaraan : _________________________________

Jenis Kendaraan : M.Barang / M.Penumpang / M.Bus

Merk : _________________________________

Tipe : _________________________________

Nama Pemilik : _____________________________________________

Alamat Pemilik : _____________________________________________

_____________________________________________

BAGIAN DEPAN KB BAGIAN BELAKANG KB

103 Plat Nomor 103
104 Tulisan 104
105 Penghapus Kaca Depan 109
106 Klakson 207
109 Kaca, Penahan Sinar 208
201 Lampu Jauh 209
202 Tambahan Lampu Jauh 210
203 Lampu Dekat 211
205 Lampu Kabut 212
206 Lampu Posisi 213
 212 Lampu Arah / Peringatan 214
214 Lampu Tambahan Lain 604
602 Bemper 605
604 Keamanan Bodi 602
605 Kondisi Bodi 603
804

BAGIAN SAMPING KANAN KB BAGIAN SAMPING KIRI KB

107 Kaca Spion 107
109 Kaca, Penahan Sinar 109
501 Ukuran dan Jenis Ban 501
502 Keadaan Ban 502
503 Kedalaman Kembang Ban 503
511 Ukuran dan Jenis Pelek 511
512 Keadaan Pelek 512
513 Penguatan Ban / Pelek 513
604 Keamanan Bodi 604
605 Kondisi Bodi 605
901 Sistem Bahan Bakar 901
213 Reflektor Merah 213
212 Lampu Arah / Peringatan 212
214 Lampu Tambahan Lain 214
104 Tulisan 104
804 Sistem Gas Buang 113

MEKANIS
204 Arah Lampu Side Slip
308 Side Slip
751 Rem Utama Speedometer Tester
752 Perbedaan Depan
753 Perbedaan Belakang Rem Utama
754 Rem Parkir
805 Emisi Asap Rem Parkir
 806 Emisi CO

BUKTI NO. RANGKA

BUKTI NO. MESIN

CATATAN: ______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Penilaian Tanggal Pemeriksaan Berikutnya

LULUS
Untuk Diperbaiki Sampai Dengan T
GAGAL
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KENDARAAN BERMOTOR

_______________ No. Mesin : _________________________________

_______________ No. Rangka : _________________________________

_______________ Tahun Pembuatan : _________________________________

_______________ Jarak Pemakaian : _________________________________

ang / M.Bus Konfigurasi Sumbu : _________________________________

_______________ Ukuran Ban : S1 _______________________ S3 ____________

_______________ S2 _______________________ S4 ____________

______________________________

______________________________ Jenis Pemeriksaan : Uji Pertama Ulangan

______________________________ Uji Berkala

AGIAN BELAKANG KB BAGIAN RUANG PENGEMUDI BAGIAN BAWA

Plat Nomor 102 Plat Pabrik Pembuatnya
Tulisan 101 No. Chasis
Kaca, Penahan Sinar 108 Pandangan Kedepan
Lampu Posisi Belakang 109 Kaca, Penahan Sinar
Lampu Rem 110 Alat2 Pengendalian
Lampu Plat Nomor 111 Lampu Indikasi
Lampu Mundur 112 Speedometer
Lampu Kabut Belakang 301 Roda Kemudi
Lampu Arah / Peringatan 302 Spelling Pada Roda Kemudi
Reflektor Merah 303 Batang Kemudi
 Lampu Tambahan Lain 307 Power Steering
Keamanan Bodi 606 Ruang Pengemudi
Kondisi Bodi SISTEM REM
Bemper 701 Pedal Rem
Tempat Roda Cadangan 702 Spelling Pedal
Sistem Gas Buang SISTEM VACUUM
711 Fungsi
AGIAN SAMPING KIRI KB 712 Kebocoran
Kaca Spion 713
Kaca, Penahan Sinar SISTEM TEKANAN ANGIN
Ukuran dan Jenis Ban 721 Kebocoran
Keadaan Ban 722 Waktu Pengisian
Kedalaman Kembang Ban 725 Tekanan Angin
Ukuran dan Jenis Pelek REM PARKIR
Keadaan Pelek 731 Tuas Tangan / Pedal
Penguatan Ban / Pelek 732 Spelling Tuas Tangan / Pedal
Keamanan Bodi 735
Kondisi Bodi 902 Sistem Kelistrikan
Sistem Bahan Bakar
Reflektor Merah
Lampu Arah / Peringatan BAGIAN RUANG PENUMPANG
Lampu Tambahan Lain 607 Tempat Duduk / Berdiri
Tulisan 113 Perlengkapan
Perlengkapan

: ......................... m/Km Kebisingan : ................... dB.A Berat Sumbu

I
peedometer Tester : ......................... Km/Jam Intensitas Lampu Jauh kr : ...................... cdl
Intensitas Lampu Jauh kn : ...................... cdl II
: ................................ % Deviasi kanan kr ……………. kn …………….
III
: ................................ % Deviasi kiri kr ……………. kn …………….
 IV

BUKTI NO. PEMERIKSAAN

_______________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

nggal Pemeriksaan Berikutnya

PENGUJI,
ntuk Diperbaiki Sampai Dengan Tanggal ttd

........................................
S3 __________________________

S4 __________________________

Ulangan

BAGIAN BAWAH KB
304 Roda Gigi Kemudi
305 Sambungan Kemudi
306 Penyambung Sendi Peluru
307 Power Steering
401 Suspensi Roda Depan
402 Suspensi Roda Belakang
403 Sumbu
404 Pemasangan Sumbu
405 Pegas - Pegas
406 Bantalan - Bantalan Roda
 601 Rangka Penopang
SISTEM REM
703 Kebocoran, Kelemahan
704 Sambungan, Tuas, Kabel
705 Pipa, Selang
706 Silinder, Katup
707 Tromol, Cakram
708 Perodo / Pad / Pelapis
709
SISTEM TEKANAN ANGIN
721 Kebocoran
723 Penggerak Rem
REM PARKIR
733 Kebocoran, Kelemahan
734 Sambungan, Tuas, Kabel
735
SISTEM REM GAS BUANG
741 Fungsi
742
801 Dudukan Mesin
802 Kondisi Mesin
803 Transmisi
901 Sistem Bahan Bakar
902 Sistem Kelistrikan
903

Berat Sumbu
kr ……...….. Kg , kn …….….... Kg

kr ……...….. Kg , kn …….….... Kg

kr ……...….. Kg , kn …….….... Kg
 kr ……...….. Kg , kn …….….... Kg

_________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

PENGUJI,

ttd

.......................................
02 GANDA

LAPORAN HASIL

Tgl. Pemeriksaan : _________________________________

Lokasi Pengujian : _________________________________

No. Pemeriksaan : _________________________________

No. Kendaraan : _________________________________

Jenis Kendaraan : M.Barang / M.Bus

Merk : _________________________________

Tipe : _________________________________

Nama Pemilik : ________________________________________

Alamat Pemilik : ________________________________________

________________________________________

BAGIAN DEPAN KB BAGIAN BELAKANG KB

103 Plat Nomor 103
104 Tulisan 104
105 Penghapus Kaca Depan 207
106 Klakson 208
201 Lampu Jauh 209
202 Tambahan Lampu Jauh 210
203 Lampu Dekat 211
205 Lampu Kabut 212
206 Lampu Posisi 213
213 Reflektor Merah 214
212 Lampu Arah / Peringatan 604
214 Lampu Tambahan Lain 605
602 Bemper 602
 604 Keamanan Bodi 603
605 Kondisi Bodi 804
608

BAGIAN SAMPING KANAN KB BAGIAN SAMPING KIRI KB

107 Kaca Spion 107
501 Ukuran dan Jenis Ban 501
502 Keadaan Ban 502
503 Kedalaman Kembang Ban 503
511 Ukuran dan Jenis Pelek 511
512 Keadaan Pelek 512
513 Penguatan Ban / Pelek 513
604 Keamanan Bodi 604
605 Kondisi Bodi 605
901 Sistem Bahan Bakar 901
213 Reflektor Merah 213
212 Lampu Arah / Peringatan 212
214 Lampu Tambahan Lain 214
104 Tulisan 104
804 Sistem Gas Buang 113

MEKANIS
204 Arah Lampu Side Slip
308 Side Slip
751 Rem Utama Speedometer Tester
752 Perbedaan Depan
753 Perbedaan Belakang Rem Utama
754 Rem Parkir
805 Emisi Asap Rem Parkir
806 Emisi CO
Kebisingan

Intensitas Lampu Jauh kr

Intensitas Lampu Jauh

 BUKTI NO. RANGKA PENARIK

BUKTI NO. MESIN

CATATAN: _________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Penilaian Tanggal Pemeriksaan Berikutny

LULUS
Untuk Diperbaiki Sampai Denga
GAGAL
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KENDARAAN BERMOTOR

_________________ No. Mesin : _________________________________

_________________ No. Rangka : Penarik ______________________________ Kereta _________

_________________ Tahun Pembuatan : _________________________________

_________________ Jarak Pemakaian : _________________________________

Konfigurasi Sumbu : _________________________________

_________________ Ukuran Ban : S1 _______________________ S3 _________

_________________ S2 _______________________ S4 _________

________________________________

________________________________ Jenis Pemeriksaan : Uji Pertama Ulangan

________________________________ Uji Berkala

AGIAN BELAKANG KB BAGIAN RUANG PENGEMUDI BAGIAN BAW

Plat Nomor 102 Plat Pabrik Pembuatnya
Tulisan 101 No. Chasis
Lampu Posisi Belakang 108 Pandangan Kedepan
Lampu Rem 109 Kaca Penahan Sinar
Lampu Plat Nomor 110 Alat2 Pengendalian
Lampu Mundur 111 Lampu Indikasi
Lampu Kabut Belakang 112 Speedometer
Lampu Arah / Peringatan 301 Roda Kemudi
Reflektor Merah 302 Spelling Pada Roda Kemudi
Lampu Tambahan Lain 303 Batang Kemudi
Keamanan Bodi 307 Power Steering
Kondisi Bodi 606 Ruang Pengemudi
Bemper SISTEM REM
 Tempat Roda Cadangan 701 Pedal Rem
Sistem Gas Buang 702 Spelling Pedal
Sambungan Kereta Gand. / Temp. SISTEM VACUUM
711 Fungsi
AGIAN SAMPING KIRI KB 712 Kebocoran
Kaca Spion 713
Ukuran dan Jenis Ban SISTEM TEKANAN ANGIN
Keadaan Ban 721 Kebocoran
Kedalaman Kembang Ban 722 Waktu Pengisian
Ukuran dan Jenis Pelek 725 Tekanan Angin
Keadaan Pelek 724 Pengisian Kereta Gandengan
Penguatan Ban / Pelek REM PARKIR
Keamanan Bodi 731 Tuas Tangan / Pedal
Kondisi Bodi 732 Spelling Tuas Tangan / Pedal
Sistem Bahan Bakar 735
Reflektor Merah 902 Sistem Kelistrikan
Lampu Arah / Peringatan
Lampu Tambahan Lain BAGIAN RUANG PENUMPANG
Tulisan 607 Tempat Duduk / Berdiri
Perlengkapan 113 Perlengkapan

: ............................. m/Km Deviasi kanan kr ……...…… kn ……………. Berat Sumbu

I
peedometer Tester : ........................... Km/Jam Deviasi kiri kr ……...…… kn …………….
II
: ................................ % Berat Sumbu Penarik
I kr ………........….. Kg , kn ……..…....….... Kg III
: ................................ %
II kr ………........….. Kg , kn ……..…....….... Kg IV
ebisingan : ................... dB.A
III kr ………........….. Kg , kn ……..…....….... Kg
ntensitas Lampu Jauh kr ...................... cdl
IV kr ………........….. Kg , kn ……..…....….... Kg
ntensitas Lampu Jauh kn......................
: cdl
 BUKTI NO. PEMERIKSAAN

BUKTI NO. RANGKA KERETA TEMPELAN/GANDENGAN

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

anggal Pemeriksaan Berikutnya

PENGUJ

ntuk Diperbaiki Sampai Dengan Tanggal ttd

..........................
 ttd

..........................
OR

_ Kereta ______________________________

S3 __________________________

S4 __________________________

Ulangan

BAGIAN BAWAH KB
304 Roda Gigi Kemudi
305 Sambungan Kemudi
306 Penyambung Sendi Peluru
307 Power Steering
401 Suspensi Roda Depan
402 Suspensi Roda Belakang
403 Sumbu
404 Pemasangan Sumbu
405 Pegas - Pegas
406 Bantalan - Bantalan Roda
601 Rangka Penopang
SISTEM REM
703 Kebocoran, Kelemahan
 704 Sambungan, Tuas, Kabel
705 Pipa, Selang
706 Silinder, Katup
707 Tromol, Cakram
708 Perodo / Pad / Pelapis
709
SISTEM TEKANAN ANGIN
721 Kebocoran
723 Penggerak Rem
REM PARKIR
733 Kebocoran, Kelemahan
734 Sambungan, Tuas, Kabel
735
SISTEM REM GAS BUANG
741 Fungsi
742
801 Dudukan Mesin
802 Kondisi Mesin
803 Transmisi
901 Sistem Bahan Bakar
902 Sistem Kelistrikan
903

Berat Sumbu Kereta Gang./Temp.

kr ………......….. Kg , kn ……..…....... Kg

kr ………......….. Kg , kn ……..…....... Kg

kr ………......….. Kg , kn ……..…....... Kg

kr ………......….. Kg , kn ……..…....... Kg
GANDENGAN

_________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

PENGUJI,

ttd

.........................................
 ttd

.........................................