FORM PERMOHONAN PERSETUJUAN PEMBAYARAN/PEMBELIAN BARANG & JASA

Nama Pemohon : Hartini

Divisi : BD2

Nama Rekanan Penyedia Barang & Jasa : Vendor TAD ( PT. Marga Sarana Jabar )

Alamat : Tol Plaza Sentul

Nomor Telpon :

Barang/Jasa yang dibeli :

 Nama Barang : Seragam Security

 Jumlah : Terlampir
 Harga Satuan (incl PPN) :
 Total Harga (incl PPN) :
 Spesifikasi Teknis :
 Beban anggaran :
 Keterangan Lainnya : Pelunasan sisa 50% dari Rp.12.600.000,-
 Total : Rp.6.300.000,- K. BCA 12815 52401 an DEDY ARMANSYAH

Tanggal : 7 Juni 2022

Pembuat Mengusulkan Menyetujui

Hartini Sugiharto Anton Zulkarnain

Kepala Divisi Direktur

Catatan :
1. Formulir ini digunakan khusus untuk pembelian barang/jasa dengan nilai di atas Rp 3 juta sampai Rp
20 juta.
2. Permohonan agar dilampiri dokumen pendukung antara lain : surat penawaran, kuitansi, daftar
harga, dan lain-lain.
 FORM PERMOHONAN PERSETUJUAN PEMBAYARAN/PEMBELIAN BARANG & JASA

Nama Pemohon : Hartini

Divisi : BD2

Nama Rekanan Penyedia Barang & Jasa : Vendor TAD ( BMRI Kanwil 5 & PT. Marga Sarana Jabar )

Alamat : Menara Mandiri & Tol Plaza Sentul

Nomor Telpon :

Barang/Jasa yang dibeli :

 Nama Barang : Chemical & Peralatan CS & Security

 Jumlah : terlampir
 Harga Satuan (incl PPN) :
 Total Harga (incl PPN) :
 Spesifikasi Teknis :
 Beban anggaran :
 Keterangan Lainnya : Rincian Terlampir
 Total : Rp.11.532.740,- K. 119.9904067061 an. Hartini

Tanggal : 2 Juni 2022

Pembuat Mengusulkan Menyetujui

Hartini Sugiharto Anton Zulkarnain

Kepala Divisi Direktur

Catatan :
1. Formulir ini digunakan khusus untuk pembelian barang/jasa dengan nilai di atas Rp 3 juta sampai Rp
20 juta.
2. Permohonan agar dilampiri dokumen pendukung antara lain : surat penawaran, kuitansi, daftar
harga, dan lain-lain.