Jakarta, 13 Juni 2022

Nomor : GLK/RGL/2206.0008 Yth, Kepada

Lampiran : 1 (satu) lampiran Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Keabsahan Dokumen atas Rekomendasi Kota Administrasi Jakarta Utara
Keselamatan Kebakaran ( RKK ) Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama Pemohon : Royani Hartoyo

Alamat : Perum. Taman Tirta STR 2 Blok G.1/12C Rt.021/Rw.008
Kel. Sunter Jaya, Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara
No. Telp./HP : -
Nama Perusahaan : PT. GALA LAKSANA KREASI
Alamat Perusahaan : Jl. Agung Niaga 2 Blok G-1 No.20
Kel. Sunter Agung, Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara
Jabatan : Direktur
Jenis Usaha : Perdagangan

Selaku Pemilik Bangunan :

Nama Bangunan : Kantor
Alamat : Jl. Agung Niaga 2 Blok G-1 No.20
Kel. Sunter Agung, Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara
Jumlah Lantai : 4 Lantai

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Rekomendasi Keselamatan Kebakaran.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Rekomendasi Keselamatan Kebakaran seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta .co.id.

Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Rekomendasi Keselamatan

Kebakaran ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen
yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan saksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 10000

Royani Hartoyo
Direktur