PERNYATAAN

PENCABUTAN PERIZINAN BERUSAHA ATAS PEMBUBARAN BADAN USAHA

(LIKUIDASI)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Direksi : KEE KHAN KIANG

Jabatan : Presiden Direktur
Nama Likuidator/Kurator/Tim Penyelesai : ARIF SUGANDI
Jabatan : Likuidator

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Pencabutan perizinan berusaha atas pembubaran badan
usaha (likuidasi), dengan keterangan sebagai berikut:

Nama Perusahaan : PT AAR NUSANTARA

NIB : 8120106951385
Alamat Kantor : Jl. Senayan No. 14, Rawa Barat, Kebayoran
Baru, Kota Adm. Jakarta Selatan, DKI Jakarta
Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Asing (PMA)

Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Seluruh informasi yang disampaikan dalam permohonan untuk pencabutan perizinan
berusaha atas pembubaran badan usaha (likuidasi) beserta seluruh dokumen
pendukungnya adalah benar;
2. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa informasi yang tercantum dalam permohonan
beserta dokumen pendukungnya sebagaimana dimaksud pada angka 1 tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
dan
3. Kami tidak berkeberatan dan tidak akan melakukan upaya hukum lain dalam hal
keputusan pencabutan perizinan berusaha atas pembubaran badan usaha (likuidasi)
dicabut sebagai akibat adanya informasi yang terbukti tidak benar sebagaimana
dimaksud pada angka 2.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kota Adm. Jakarta Selatan, 17 April 2023

 Lampiran

Tabel Kegiatan Usaha yang Pelaksanaan Perizinan Berusaha-nya tidak termasuk dalam Ketentuan Peraturan
Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik

Perizinan Berusaha
No Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Status
Jenis Nomor Kewenangan

1 01262 PERKEBUNAN Alamat: - Nomor Kode Proyek: - Terkirim

BUAH KELAPA Desa Brahrang 201912-3017-1237-4138-
SAWIT Kelurahan: 321
Padang Brahrang
Kecamatan: Nomor Induk Berusaha:
Selesai 8120106951385
Kabupaten/Kota:
Kab. Langkat Tanggal Terbit:
Provinsi: 18 September 2018
Sumatera Utara