KESEPAKATAN KERJA SAMA

DAN IMPLEMENTASI

No : 197/YPKI-YSPP/Prg/SKP/IX/2021
BAB I. RINCIAN PIHAK DAN RANCANGAN ANGGARAN BELANJA

A. Data Pihak Pertama ("Mitra")

Mitra: Lama

Yayasan Sosial Pare Peduli Indonesia, beralamat Dusun Suwaluh RT 03

Legalitas Badan Hukum: RW 07 Sambirejo Kec.Pare Kab. Kediri, dalam hal ini diwakili oleh Lilik
Hariyanti sebagai Ketua Pengurus.

B. Data Pihak Kedua ("Yayasan Penghubung Kebaikan Indonesia")

Yayasan Penghubung Kebaikan Indonesia, yang beralamat di Jalan Jl.
Legalitas Badan Hukum: Cilandak KKO No.31, Ragunan, Ps.Minggu, Jakarta Selatan dengan
nama ketua pengurus Fahri Amirullah

C. Jangka Waktu Kerja Sama

Jangka Waktu: 2021-09-08 Sampai Tanggal: 2021-10-08

D. Rincian Donasi dan Penerima Manfaat

Penerima Manfaat: Anak Yatim Piatu Bentuk Donasi: Uang

Jumlah Implementasi: Rp3,232,500

Desa Pojok Kec. Mojoroto Kota. Kediri, Prov. Jawa

Lokasi Penyaluran:
Timur.

E. Jadwal

Persiapan program: 12 September 2021

Pelaksanaan program: 13 September 2021
Pembuatan laporan: 20 September 2021

F. Rancangan Anggaran Biaya

Uraian Keterangan Jumlah Volume Harga Satuan Total

Donasi untuk
1 3 orang Rp1,000,000 Rp3,000,000
anak yatim
3 Big cheque 3 pcs Rp10,000 Rp30,000
Biaya
4 Transportasi, dll 1 paket Rp200,000 Rp200,000
Operasional
Ditentukan oleh
5 Bank Fee 1 Kali Rp2,500 Rp2,500
Kitabisa
Sub Total Rp3,232,500

G. Rincian Rekening Pihak Pertama

1
Rincian Bank:
Nama Bank : BRI
Nomor Rekening : 320401022023538
Nama Pemilik Rekening : Lilik Hariyati
BRI KCP
Kantor Cabang :
Bandar - Kediri

BAB II. SYARAT DAN KETENTUAN

H. Kontribusi Pihak Pertama

1 Memastikan program dilaksanakan dengan upaya terbaik dan profesional;

Memastikan donasi yang telah diterima dari Pihak Kedua disalurkan dengan baik kepada Penerima
2
Manfaat sesuai dengan Kesepakatan Kerja Sama Kerja Sama ini;
Pihak Pertama wajib membuat serta menyepakati Kesepakatan Kerja Sama Kerja Sama serta Rancangan
3
Anggaran Biaya (“RAB”) ini;
Pihak Pertama akan melakukan pengawasan dan koordinasi terhadap pihak ketiga lain apabila terdapat
keterlibatan dengan proses pelaksanaan penyaluran program. Untuk menghindari keraguan, Pihak
4 Pertama wajib untuk memberitahukan Pihak Kedua atas keterlibatan pihak ketiga tersebut dan
bertanggung jawab untuk memastikan pihak ketiga melaksanakan tugasnya sesuai dengan Kesepakatan
Kerja Sama Kerja Sama ini;
Pihak Pertama wajib memberikan laporan dalam bentuk hardcopy atas pelaksanaan Program dalam kurun
waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah Program dinyatakan selesai melalui Berita Acara Serah Terima
5 (BAST), Pihak Pertama diperkenankan mengirimkan laporan dalam bentuk softcopy terlebih dahulu
namun tetap berkewajiban mengirimkan dokumen hardcopy kemudian paling lambat 14 (empat belas)
hari kerja setelah laporan softcopy dikirim;
Laporan yang dimaksud pada ketentuan di atas berupa laporan kegiatan, penggunaan donasi, dan
6
dokumentasi kegiatan yang akan diterangkan lebih lanjut pada Lampiran I;
7 Pihak Pertama akan menjaga nama baik dan reputasi Pihak Kedua selama menjalankan Program; dan
8 Pihak Pertama menjamin keterbukaan informasi terkait dengan pelaksanaan program.

I. Kontribusi Pihak Kedua

Memastikan donasi diserahkan kepada Pihak Pertama untuk kemudian disalurkan kepada Penerima
1
Manfaat.

J. Korespondensi

RT.03 RW.07 DSN.SUWALUH DS.

Alamat:
SAMBIREJO KEC.PARE KAB.KEDIRI
Pihak Pertama: Nama PIC: Lilik Hariyati
No. Telepon: 082232924787
Email: lilikhariyati15@gmail.com

Contact Person : Adi Gunawan

Hp : 0852-7733-6333
Pihak Kedua: Email : adi.gunawan@kitabisa.com
Alamat : Jl. Cilandak KKO No.31, Ragunan, Ps.
Minggu, Jakarta Selatan.

K. Ketentuan Laporan

2
 Para Pihak sepakat untuk mendefinisikan istilah di bawah ini sehingga berbunyi sebagai berikut:
a. Kwitansi Tertulis adalah kwitansi yang dibuatkan oleh Pihak Kedua atau penjual sesuai dengan daftar
pembelian yang telah dilakukan yang di dalamnya memuat beberapa hal berikut: (i) nominal pembayaran
atas transaksi barang/jasa (ii) tanda tangan yang disertai keterangan nama dan tempat milik penjual (iii)
1
keterangan waktu transaksi (iv) nomor telepon. Kwitansi Tertulis tersebut juga disertai lampiran fotocopy
atau foto KTP/SIM milik penjual.
b. Nota Pasar adalah bukti pembayaran yang tidak disertai keterangan selain dari nilai pembelian
barang.
Pihak Kedua harus memberikan laporan penggunaan donasi kepada Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Resi asli atau kwitansi asli dari penjual yang dibelanjakan baik dalam bentuk barang atau jasa;
b. Dokumentasi yang memuat setidaknya foto dengan keterangan tanggal untuk setiap pelaksanaan
distribusi donasi yang dilakukan;
c. Tanda terima dari perwakilan dan atau masing-masing Penerima Manfaat yang menerima barang
atas donasi tersebut sesuai dengan format pada Lampiran III dari Kesepakatan Kerja Sama Kerja Sama
2
Program ini;
d. Apabila bukti pembayaran menggunakan Kwitansi Tertulis, pembayaran dengan nominal diatas Rp
5.000.000 (lima juta rupiah) harus dengan disertai meterai dengan nilai Rp10.000 (sepuluh ribu rupiah);
dan
e. Laporan harus ditandatangani oleh Ketua Yayasan atau nama korespondensi Pihak Kedua yang
tertulis pada Kesepakatan Kerja Sama Kerja Sama Program ini dan dilakukan diatas meterai senilai Rp10.
000 (sepuluh ribu rupiah).
Adapun standar mengenai bukti penggunaan donasi sebagaimana dijelaskan di atas lebih lanjut
diterangkan sebagai berikut:
3 a. Penggunaan biaya operasional harus disertai dengan penjelasan penggunaannya.
b. Apabila Pihak Kedua melampirkan Nota Pasar diperbolehkan selama disertai dengan Kwitansi
Tertulis yang menjadi satu kesatuan sebagai alat bukti pembayaran.
Pihak Kedua wajib memberikan laporan kepada Pihak Pertama dalam bentuk hardcopy dan memenuhi
4 ketentuan sebagaimana contoh pada Lampiran IV dan dikirim ke alamat sesuai dengan keterangan
Korespondensi.
Apabila konten dokumentasi pada laporan yang diberikan kepada Pihak Pertama memuat identitas
ataupun melibatkan pihak lain, maka Pihak Kedua akan mendapatkan izin dari pihak yang bersangkutan
5
terlebih dahulu secara terpisah dengan melampirkan surat persetujuan yang sudah ditandatangani oleh
pihak terkait.
Lebih lanjut Pihak Kedua dengan ini menyatakan persetujuannya bahwa setiap dokumen yang termuat
dalam laporan akan diberikan kepada pihak lain yaitu Yayasan Kita Bisa “Kitabisa” agar dapat dimuat
6 dalam konten dari halaman penggalangan donasi, termasuk namun pada tidak terbatas pada foto, video
serta cerita untuk ditampilkan melalui kanal komunikasi yang dimiliki oleh Kitabisa yaitu media sosial,
surat elektronik, dan kanal lainnya

L. Ketentuan Lain

Kesepakatan Kerja Sama ini tidak akan dianggap sebagai pengalihan atau transfer dari setiap Hak
1 Kekayaan Intelektual yang merupakan milik dari masing-masing Pihak berdasarkan hukum dan peraturan
yang berlaku.
Dalam pelaksanaan program ini sebagaimana dijelaskan di dalam Kesepakatan Kerja Sama Kerja Sama ini
(termasuk namun tidak terbatas pada materi sosialisasi), apabila salah satu Pihak bermaksud untuk
2
menggunakan merek dan/atau logo milik Pihak lainnya, maka Pihak tersebut harus mendapatkan
persetujuan terlebih dahulu dari Pihak yang memiliki merek dan/atau logo tersebut.
Para Pihak menyatakan dan menjamin telah memperoleh dan akan mempertahankan semua izin yang
3 diperlukan untuk melaksanakan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku

3
 Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa dalam melaksanakan Kesepakatan Kerja Sama ini; (i) ia
tidak menawarkan, menjanjikan, menyetujui atau mengesahkan setiap pembayaran atau pemberian, baik
secara langsung maupun tidak langsung, barang atau materi yang mempunyai nilai (termasuk, namun
tidak terbatas kepada hadiah, hiburan, makanan, diskon atau kredit pribadi, atau manfaat lainnya yang
4
tidak dibayarkan pada nilai pasar) yang mempunyai tujuan atau efek penyuapan publik atau komersial;
dan (ii) ia tidak akan secara sadar mengambil tindakan yang akan membuat ia atau Pihak lain melanggar
setiap ketentuan dalam peraturan dan hukum anti-penyuapan dan korupsi yang berlaku di Indonesia yang
melarang setiap tindakan yang melanggar hukum untuk tujuan mendapatkan manfaat komersial bisnis.
Para Pihak menyatakan bahwa Para Pihak telah mengetahui seluruh peraturan perundang-undangan anti-
suap dan korupsi (“Peraturan mengenai Anti Suap dan Anti Korupsi”) dalam setiap transaksi donasi dan
5
kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan Kesepakatan Kerja Sama ini, dan tidak akan melakukan
tindakan apapun yang mungkin melanggar Peraturan mengenai Anti Suap dan Anti Korupsi.
Para Pihak menyatakan bahwa Para Pihak telah mengetahui seluruh peraturan perundang-undangan dan
6 peraturan pelaksanaan yang diterbitkan oleh Bank Indonesia dan Otoritas Jasa Keuangan mengenai anti
pencucian uang dan pencegahan pendanaan terorisme.
Para Pihak menyatakan bahwa tujuan kerja sama ini dan setiap transaksi donasi dan kegiatan yang
dilakukan sehubungan dengan Kesepakatan Kerja Sama ini tidak akan melakukan tindakan apapun yang
7
mungkin melanggar peraturan perundang-undangan serta peraturan pelaksananya berikut mengenai anti
suap, anti korupsi, anti pencucian uang dan pencegahan pendanaan terorisme.
Apabila salah satu Pihak gagal untuk mematuhi setiap ketentuan dari Kesepakatan Kerja Sama ini
(terlepas dari ukuran, sifat atau sifat materiil dari pelanggaran tersebut), kegagalan tersebut akan
8 dianggap sebagai pelanggaran materiil Kesepakatan Kerja Sama ini dan setelah kegagalan tersebut, salah
satu Pihak berhak untuk mengakhiri Kesepakatan Kerja Sama ini dengan pemberitahuan tertulis kepada
Pihak lainnya.
Kesepakatan Kerja Sama ini diatur dan ditafsirkan sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik
9
Indonesia.
10. Apabila terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat yang disebabkan atau yang timbul sehubungan
dengan pelaksanaan Kesepakatan Kerja Sama ini (“Sengketa”), maka Para Pihak sepakat akan
10
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat, atau melakukan langkah-langkah damai melalui
musyawarah mufakat sejak munculnya Sengketa.
Apabila dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) Hari Kalender sejak penyelesaian secara damai sebagaimana
dimaksud pada butir f gagal, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan Sengketa secara arbitrase
yang akan dilaksanakan di DKI Jakarta dan dilakukan sesuai dengan ketentuan administratif dan prosedur
beracara dari Badan Arbitrase Nasional Indonesia (“BANI”) yang berkedudukan di Wahana Graha Lt. 1&2,
11
Jalan Mampang Prapatan No. 2, Duren Tiga, Pancoran, RT.4/RW.1, Duren Tiga, Pancoran, Kota Jakarta
Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12760 (“Peraturan BANI”) dan tunduk pada Undang-Undang
Nomor 30 Tahun 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa berikut segala
perubahannya.
Kesepakatan Kerja Sama ini dapat ditandatangani dalam beberapa rangkap, yang masing-masing
daripadanya akan dianggap asli, namun rangkap tersebut secara bersama-sama merupakan perjanjian
yang satu dan sama. Penandatanganan, pemindaian (scanned) dan/atau transmisi secara elektronik serta
tanda tangan elektronik atas Kesepakatan Kerja Sama ini akan dianggap sebagai tanda tangan asli, dan
tanda tangan yang dipindai (scanned) dan/atau elektronik tersebut memiliki kekuatan hukum yang sama
dengan tanda tangan asli. Apabila secara lain dan karena sebab apapun, tanda tangan basah diperlukan
setelah Kesepakatan Kerja Sama ini telah ditandatangani secara elektronik, Para Pihak sepakat bahwa
Pihak yang menandatangani Kesepakatan Kerja Sama ini secara elektronik akan memberikan tanda
tangan basahnya atas Kesepakatan Kerja Sama ini. Para Pihak lebih lanjut sepakat bahwa dalam hal ini,
tanggal berlaku Kesepakatan Kerja Sama ini adalah tanggal penandatanganan pertama Kesepakatan Kerja
Sama ini, baik ditandatangani secara tanda tangan basah atau elektronik.

4
 Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Yayasan Penghubung Kebaikan Indonesia Yayasan Sosial Pare Peduli Indonesia

Fahri Amirullah Lilik Hariyanti

Ketua Pengurus Ketua Yayasan
Tanggal 08/09/2021 Tanggal 08/09/2021