MASA TA’ARUF

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
TAHUN 2022

FORMULIR REGISTRASI ULANG MATAF FKIK UMY 2022

Nama Lengkap : Dita Syifa Khairunnisa

Nama Panggilan : Dita
NIM : 20220340016
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan *
Agama : Islam
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 09 Januari 2004
Program Studi : Kedokteran Gigi
Alamat Asal : Cluster Koba Village Blok I No. 18 RT.08 RW. 07 Kelurahan
Ciseureuh Kecamatan Purwkarta Kabupaten Purwakarta Jawa Barat

Alamat Sekarang : Kost putri Caping ndeso, DS IV Ngrame RT 02, Ngrame,

Tamantirto, Kasihan, Bantul Regency, Special Region of Yogyakarta 55184, Indonesia

No. HP/WA Aktif : 085795676709

ID Line Aktif : ditsneiy
Email : ditasyifa91@gmail.com
Nama Orang Tua : Budiyono dan Rita Sugiarti
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Golongan Darah :A
Kesehatan Saat Ini : Baik/Tidak *
Riwayat Penyakit : Maag
Asma, Terakhir kambuh
Jantung
Lain-lain:
*) Coret yang tidak dipilih

JAS LAB: Ukuran (harap diisi dengan melingkari pada kolom ukuran yang dipilih)
UKURAN PJG BAJU LBR BADAN PJG LENGAN BESAR PINGGUL
S 82 cm 49 cm 58 cm 58 cm
M 85 cm 52 cm 59 cm 61 cm
L 85 cm 55 cm 60 cm 64 cm
XL 88 cm 58 cm 61 cm 67 cm
XXL 89 cm 61 cm 62 cm 70 cm
XXXL 90 CM 63 cm 63 cm 72 cm