REKAPITUL

HARI/TANGGAL :

NO NIK NAMA JENIS KELAMIN

1 3302070302010001 AZIZ AMRIZAL L

2 3302076609030002 SEPTIA PUJI LESTARI P
3 3305140609700002 SUPRIYADI L
4 3302076606570001 SATIMAH P
5 3302071202740003 JUMADI L
6 3302077112620122 DARISAH P
7 3302070507750005 SUBEKHI L
8 3302072811800002 TUKINO L
9 3302070307770005 YATIMIN L
10 3302070705600001 UNTUNG BUDI WIDODO L
11 3302071704800003 SUPRIYANTO L
12 3302072703730002 SETYO WIBOWO L
13 3302070908030001 ILHAM SUKARMAN L
14 3302071703020004 NURRON HANIF DERMAWAN MA L
15 3302075106010003 YUNIANA NUR MUJIASIH P
16 3302071108900002 AGUS TRIWANTO L
17 3302070109580001 PARWONO L
18 3302076007820001 TRI ASIH P
19 3302070806610001 SARDI L
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 35
36
37
38
39
40

DATANG
GAGAL
TERVAKSIN
JUMLAH

-
LANSIA
MASYARAKAT UMUM
PENDIDIK
BUMIL
DISABILITAS
NAKES
YAN PUBLIK
 REKAPITULASI MANUAL REGISTER PELAKSANAAN VAKSIN COVID-1
PUSKESMAS SUMPIUH 1

KATEGORI (LANSIA,
BUMIL, MU, DIS, NAKES, UMUR ALAMAT
PENDIDIK, YANPUBLIK)
MU 2/3/2001 KEBOKURA 6/2
MU 9/26/2003 KEBOKURA 6/2
PRALANSIA 9/6/1970 KEBOKURA 5/2
LANSIA 6/26/1957 KEBOKURA 2/3
MU 2/12/1974 KEBOKURA 2/3
PRALANSIA 12/31/1962 KEBOKURA 2/3
MU 7/5/1975 KEBOKURA 2/3
MU 11/28/1980 KEBOKURA 3/3
MU 7/3/1977 KEBOKURA 2/3
LANSIA 5/7/1960 KEBOKURA 3/3
MU 4/17/1980 KEBOKURA 3/3
MU 3/27/1973 KEBOKURA 4/3
MU 8/9/2003 KEBOKURA 4/1
MU 3/17/2002 KEBOKURA 3/1
MU 6/19/2001 KEBOKURA 1/3
MU 8/11/1990 KEBOKURA 2/3
LANSIA 01/09/1958 KEBOKURA 2/3
MU 20/07/1982 KEBOKURA 2/3
LANSIA 08/06/1961 KEBOKURA 6/2
AKSANAAN VAKSIN COVID-19
MPIUH 1

KODE JENIS VAKSIN DIISI : SN (SINOVAC/BIOFARMA), AZ (ASTRA), SP (SINOPHARM), MD (MODERNA), PF (PFIZER)

KHUSUS IBU HAMIL

JENIS DOSIS
NO HP G…..P…..A…. (LIHAT DI BUKU
VAKSIN KE KIA)

0895380047325 1
0895381266850 1
083109646008 1
085713862883 1
085877064977 1
082135740250 1
083119314356 1
0895321335393 1
0895393399204 1
082220318686 1
081226356002 1
082241157141 1
083869974654 1
085727299073 1
083844721145 1
085712626367 1
082137101842 1
0895393399204 1
0895380047250 1
HARM), MD (MODERNA), PF (PFIZER)

USUS IBU HAMIL BPJS

NON PBI
USIA KEHAMILAN PBI (ISI 1
(ISI 1
(MINGGU) JIKA YA)
JIKA YA)
TIDAK
1
1
1
1
TIDAK
1
TIDAK
1
TIDAK
TIDAK
1
1
TIDAK
1
1
1 GAGAL VAKSIN, HT
1
1 GAGAL VAKSIN, HT
 REKAPITULASI MANUAL REGISTER PELAKSANAAN VAKSIN COVID-19
PUSKESMAS SUMPIUH 1
HARI/TANGGAL :
KODE JENIS VAKSIN DIISI : SN (SINOVAC/BIOFARMA), AZ (ASTRA), SP (SINOPHARM), MD (MODERNA), PF (PFIZER)

KHUSUS IBU HAMIL BPJS

KATEGORI (LANSIA, BUMIL, NON
JENIS DOSIS G…..P…..A….
NO NIK NAMA JENIS KELAMIN MU, DIS, NAKES, PENDIDIK, TGL LAHIR ALAMAT NO HP PBI (ISI 1 JIKA PBI (ISI
VAKSIN KE (LIHAT DI USIA KEHAMILAN (MINGGU)
YANPUBLIK) BUKU KIA)
YA) 1 JIKA
YA)
1 3302070207680001 SUPRIYONO L PRALANSIA 7/2/1968 KEMIRI 6/1 0895377188177 1 1
2 3302076207770001 SUGIATI P MU 7/22/1977 KEMIRI 5/1 08997027272 1 TIDAK
SUMPIUH 8/1
3 3301051404910001 NUR KHOLIS KHAFIDIN L MU 4/14/1991 (DOMISILI KEMIRI 085743832623 1
4/1) 1
4 3302070706770002 IRWANTO L MU 6/7/1977 KEMIRI 7/3 085727385862 1 1
5 3302073112600035 WAGINO L LANSIA 31/12/1960 KEMIRI 6/1 085876454429 1 1
6 3302074703790001 SUWARTI P MU 07/03/1979 KEMIRI 6/1 081226157936 1
7 3302076010900002 LUDIANTI P MU 20/10/1990 KEMIRI 6/1 085741894098 1
8 3302074207900003 ETIE KHOMALASARI P MU 02/07/1990 KEMIRI 4/1 0895363860511 1 1
9 3302073105730002 SUGINO L MU 31/05/1973 KEMIRI 1/4 08812689290 1
10 3302071706030002 GURUH YUDHA NUGRAHA L MU 17/06/2003 KEMIRI 1/2 08979149112 1 1
11 3302070109940001 SUPRIANTO L MU 01/09/1994 KEMIRI 3/3 085640962620 1 1
12 3302075507020001 YULIA NUR AIKA P MU 15/07/2002 KEMIRI 7/3 085727385862 1 1
13 3302075608840001 SUJIYATI P MU 16/08/1984 KEMIRI 7/3 088902995860 1 1
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

DATANG
GAGAL
TERVAKSIN
JUMLAH

LANSIA
MASYARAKAT UMUM
PENDIDIK -
BUMIL
DISABILITAS
NAKES
YAN PUBLIK
 REKAPITULASI

HARI/TANGGAL :

NO NIK NAMA

1 3302074503760002 RETNO WIDIYATI

2 3302071702890001 TEGUH SANTOSA
3 3302074405740002 DARYATI
4 3302074409820007 SUMARTININGSIH
5 3302071106690001 SOIM MUHSONI
6 3302076212020001 FIRSTYAN SABILA RAHMA PUTRI
7 3302076407860001 GEFI ARI YULIANA
8
9
10
11
12
13
14
15
16

DATANG
GAGAL
TERVAKSIN
JUMLAH

LANSIA
MASYARAKAT UMUM
PENDIDIK -
BUMIL
DISABILITAS
NAKES
YAN PUBLIK
 REKAPITULASI MANUAL REGISTER PELAKSANAAN VA
PUSKESMAS SUMPIUH 1
HARI/TANGGAL :

KATEGORI (LANSIA, BUMIL,

JENIS KELAMIN MU, DIS, NAKES, PENDIDIK, UMUR
YANPUBLIK)
L MU 3/5/1976
L MU 2/17/1989
P MU 5/4/1974
P MU 9/4/1982
L MU 11/06/1969
P MU 22/12/2002
P MU 24/07/1986
LAKSANAAN VAKSIN COVID-19
MPIUH 1

KODE JENIS VAKSIN DIISI : SN (SINOVAC/BIOFARMA), AZ (ASTRA), SP (SINOPHARM), MD (M

KHUSUS IBU HAMIL

JENIS DOSIS G…..P…..A….
ALAMAT NO HP
VAKSIN KE (LIHAT DI BUKU
KIA)
KARANGGEDANG 2/2 087837044321 1
KARANGGEDANG 2/2 083127012010 1
KARANGGEDANG 1/1 082136262598 1
KARANGGEDANG 1/1 082136262598 1
KARANGGEDANG 2/1 081327455255 1
KARANGGEDANG 5/1 08895080494 1
KARANGGEDANG 4/1 088200651524 1
STRA), SP (SINOPHARM), MD (MODERNA), PF (PFIZER)

HUSUS IBU HAMIL BPJS

USIA NON PBI
PBI (ISI 1
KEHAMILAN (ISI 1
JIKA YA)
(MINGGU) JIKA YA)
1
1
1
TIDAK

1
1
 REKAPITULASI MANUAL
PU
HARI/TANGGAL :

NO NIK NAMA JENIS KELAMIN

1 3302070409940002 RACHMAT SURAHMAN L

2 3304151708980001 IMAM L
3 3302070710960001 FATCHUR ROCHMAN ALFAUZI L
4 3302075107740004 DAROJAH P
5 3671082712800009 AEF SAEFULLOH L
6 3302071704750001 MULYONO L
7 3302072606030006 ANDHIKA REZA PRADANA L
8 3302076007650001 SUNARSIH P
9 3302076402910001 FENI ARIYANTI P
10 3302070307970003 AHMAD MAULANA KIROM AL KHOIR L
11 3304155403740001 TURIYAH P
12 3302071907030001 IRGI VATURIARDI L
13 3302074711600001 DARIYAH P
14 3302070107980001 HARIS SUSILA HERNOWO L
15 3302072901010002 RISKA YANU PUTRA L
16 3172024411650005 SUKESIH P

DATANG
GAGAL
TERVAKSIN
JUMLAH
LANSIA
MASYARAKAT UMUM
PENDIDIK -
BUMIL
DISABILITAS
NAKES
YAN PUBLIK
REKAPITULASI MANUAL REGISTER PELAKSANAAN VAKSIN COVID-19
PUSKESMAS SUMPIUH 1

KODE JENIS VAKSIN DIISI : SN (SIN

KATEGORI (LANSIA, BUMIL, MU,

DIS, NAKES, PENDIDIK, UMUR ALAMAT NO HP
YANPUBLIK)
MU 9/4/1994 KUNTILI 3/4 085647320879
GIRITIRTA 1/6
8/17/1998 082114958202
MU (KUNTILI 4/2)
MU 10/7/1996 KUNTILI 4/4 085804256344
MU 7/11/1974 KUNTILI 4/4 085725484691
MU 12/27/1980 KUNTILI 5/1 081380216814
MU 4/17/1975 KUNTILI 3/2 087737398985
MU 26/06/203 KUNTILI 3/2 089690883675
PRALANSIA 7/20/1965 KUNTILI 4/4 081548894008
MU 2/24/1991 KUNTILI 3/2 081228184535
MU 03/07/1997 KUNTILI 5/2 085926051462
MU 14/03/1974 GIRI TIRTA 1/6(KUNT
082114938202
MU 19/07/2003 KUNTILI 3/1 082196002276
LANSIA 07/11/1960 KUNTILI 4/4 081548894008
MU 01/07/1998 KUNTILI 3/2 081777444274
MU 1/29/2001 KUNTILI 4/4 085725999583
PRALANSIA 04/11/1965 KUNTILI 1/2 081548894008
KSIN COVID-19

JENIS VAKSIN DIISI : SN (SINOVAC/BIOFARMA), AZ (ASTRA), SP (SINOPHARM), MD (MODERNA), PF (PFIZER)

KHUSUS IBU HAMIL BPJS

JENIS DOSIS NON PBI
G…..P…..A…. (LIHAT USIA KEHAMILAN PBI (ISI 1
VAKSIN KE DI BUKU KIA) (MINGGU) JIKA YA)
(ISI 1
JIKA YA)
1 1
1
1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1 GAGAL VAKSIN
1 1
1 1
1
1
PF (PFIZER)

GAGAL VAKSIN
 REKAPITULASI

HARI/TANGGAL :

NO NIK NAMA JENIS KELAMIN

1 3302074905030002 ULFI MUSYAROFAH P

2 3302072402640002 HADI SURATNO MIRUN L
3 3302074507820003 DWI ASTUTI P
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

DATANG
GAGAL
TERVAKSIN
JUMLAH

LANSIA
MASYARAKAT UMUM
PENDIDIK -
BUMIL
DISABILITAS
NAKES
YAN PUBLIK
REKAPITULASI MANUAL REGISTER PELAKSANAAN VAKSIN COVID-19
PUSKESMAS SUMPIUH 1

KATEGORI (LANSIA, BUMIL,

MU, DIS, NAKES, PENDIDIK, UMUR ALAMAT
YANPUBLIK)
MU 5/9/2003 KETANDA 4/4
PRA LANSIA 24/02/1964 KETANDA 4/2
MU 7/5/1982 KETANDA 3/2
NAAN VAKSIN COVID-19
1

KODE JENIS VAKSIN DIISI : SN (SINOVAC/BIOFARMA), AZ (ASTRA), SP (SINOPHARM), MD (MODERNA), PF (PFIZER)

KHUSUS IBU HAMIL

JENIS DOSIS G…..P…..A….
NO HP
VAKSIN KE (LIHAT DI BUKU USIA KEHAMILAN (MINGGU)
KIA)
085726745153
08154882579 1
081280459163 1
(MODERNA), PF (PFIZER)

BPJS
NON PBI
PBI (ISI 1
(ISI 1
JIKA YA)
JIKA YA)

1
1
 REKAPITULASI MA

HARI/TANGGAL :

NO NIK NAMA JENIS KELAMIN

1 3302070101710006 MH WALLET SANTAYANA L

2 3302071110020003 IQBAL AQUIN ZULFIKAR L
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

DATANG
GAGAL
TERVAKSIN
JUMLAH
LANSIA
MASYARAKAT UMUM
PENDIDIK -
BUMIL
DISABILITAS
NAKES
YAN PUBLIK
REKAPITULASI MANUAL REGISTER PELAKSANAAN VAKSIN COVID-19
PUSKESMAS SUMPIUH 1

KODE JENIS VAKSIN DIISI : SN (SINOVAC/BIO

KATEGORI (LANSIA,
BUMIL, MU, DIS, NAKES, TGL LAHIR ALAMAT NO HP
PENDIDIK, YANPUBLIK)

MU 1/1/1971 LEBENG 4/1 081395545507

MU 10/11/2002 LEBENG 4/1 0859144596338
KSIN COVID-19

VAKSIN DIISI : SN (SINOVAC/BIOFARMA), AZ (ASTRA), SP (SINOPHARM), MD (MODERNA), PF (PFIZER)

KHUSUS IBU HAMIL BPJS

NON
JENIS DOSIS G…..P…..A….
PBI (ISI 1 PBI (ISI
VAKSIN KE (LIHAT DI BUKU USIA KEHAMILAN (MINGGU)
JIKA YA) 1 JIKA
KIA)
YA)
1 1
1 1
FIZER)
 REKAPITULASI MAN

HARI/TANGGAL :

JENIS
NO NIK NAMA
KELAMIN

1 3302075903740001 NURSIYATI P
2 3302072110010002 AL MAHESHA LORO SAE L
3 3302074907730001 DEDEH ROSMAYATI P
4 3305185003930003 RUSTINI P
5 3302072506660001 PONIDJAN L
6 3302073105990002 LUKMAN SAPUTRA L
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

DATANG
GAGAL
TERVAKSIN
JUMLAH

LANSIA
MASYARAKAT UMUM
PENDIDIK -
BUMIL
DISABILITAS
NAKES
YAN PUBLIK
REKAPITULASI MANUAL REGISTER PELAKSANAAN VAKSIN COVID-19
PUSKESMAS SUMPIUH 1

KODE JENIS VAKSIN DIISI : SN (SINO

KATEGORI (LANSIA,
UMUR ALAMAT NO HP
BUMIL, MU, DIS, NAKES,
PENDIDIK, YANPUBLIK)
MU 3/19/1974 PANDAK 7/2 081328058471
MU 10/21/2001 PANDAK 1/2 085292806818
MU 7/9/1973 PANDAK 1/2 081337708887
MU 3/10/1993 PANDAK 4/2 087830056470
PRA LANSIA 25/06/1966 PANDAK 1/2 082210081825
MU 31/05/1999 PANDAK 7/2 083111564266
COVID-19

VAKSIN DIISI : SN (SINOVAC/BIOFARMA), AZ (ASTRA), SP (SINOPHARM), MD (MODERNA), PF (PFIZER)

KHUSUS IBU HAMIL BPJS

JENIS DOSIS G…..P…..A…. NON PBI
PBI (ISI 1
VAKSIN KE (LIHAT DI USIA KEHAMILAN (MINGGU)
JIKA YA)
(ISI 1
BUKU KIA) JIKA YA)
1 1
1 TIDAK
1 TIDAK
1 1
1
1 1
IZER)
 REKAPITU

HARI/TANGGAL :

NO NIK NAMA

1 3302073112680035 SAIMUN
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

DATANG
GAGAL
TERVAKSIN
JUMLAH
LANSIA
MASYARAKAT UMUM
PENDIDIK -
BUMIL
DISABILITAS
NAKES
YAN PUBLIK
 REKAPITULASI MANUAL REGISTER PELAKSANAAN VAKSIN
PUSKESMAS SUMPIUH 1
ANGGAL :

KATEGORI (LANSIA,
JENIS KELAMIN BUMIL, MU, DIS, NAKES, UMUR ALAMAT
PENDIDIK, YANPUBLIK)
L MU 31/12/1968 SUMPIUH 6/2
ANAAN VAKSIN COVID-19
H1

KODE JENIS VAKSIN DIISI : SN (SINOVAC/BIOFARMA), AZ (ASTRA), SP (SINOPHARM), MD (MODERNA), PF (PFIZER)

KHUSUS IBU HAMIL

JENIS DOSIS
NO HP G…..P…..A…. (LIHAT DI USIA KEHAMILAN
VAKSIN KE BUKU KIA) (MINGGU)
081227423379 1
M), MD (MODERNA), PF (PFIZER)

BPJS
PBI (ISI 1 JIKA NON PBI (ISI 1
YA) JIKA YA)
1