DEKLARASI KESEHATAN Form.

04/covid19-SOS-1-AAL
(Pencegahan Penyebaran Covid-19) No. : /Covid19-SOS-1/DK

Nama Lengkap *) : dr. FITRI HANDAYANI

No KTP/SIM/NPK : 6201044309790001
Perusahaan/Instansi/Asal Daerah : PUSKESMAS SEMANGGANG
Rencana Kunjungan (tanggal & jam) : Thursday, September 15, 2022
Lokasi kunjungan **) : POLIBUN PT. GSDI
Keperluan :
Imunisasi balita dan Pengecekan Ibu Hamil

Pihak/Personal yang dituju : Dokter Polibun

Note : *) bila merupakan Karyawan, harus mengisi NPK
**) Diisi alamat perumahan (bagi karyawan)
Beri tanda V di kolom “YA” / “TIDAK” sesuai kondisi calon tamu.
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah satu minggu terakhir terdapat demam dengan suhu badan >38°C?
2 Apakah saat ini sedang batuk/pilek/nyeri tenggorokan?
3 Apakah saat ini sedang sesak nafas ?
4 Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat berada dan atau melakukan perjalanan ke daerah/ wilayah terjangkit Covid 19?
a. Cina, Korea Selatan, Jepang, Singapura, Thailand, Perancis, Inggris, Amerika Serikat, Spanyol, Italia, Iran, Malaysia, Philipina
b. Daerah Endemis (Indonesia) : * JABODETABEK
(diisi lebih 1 lebih baik) * Jawa Barat
* Jawa Tengah
*Daerah Endemis * Jawa Timur
merupakan daerah yg
* Bali
saat ini terjangkit Covid-
19 * Lainnya : __________________________________

Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat melakukan perjalanan menggunakan transportasi umum (bus, pesawat terbang, kereta api/KRL, kapal
5
penumpang dll) atau menggunakan fasilitas umum (terminal bus, bandara, stasiun kereta, pelabuhan dll) di daerah/wilayah terjangkit Covid 19?

Apakah rencana kunjungan akan menggunakan transportasi umum (bus, pesawat terbang, kereta api/KRL, kapal penumpang dll) atau menggunakan
6
fasilitas umum (terminal bus, bandara, stasiun kereta, pelabuhan dll) di daerah/wilayah terjangkit Covid 19?

Apakah memilikit riwayat kontak/jabatan tangan, percakapan lama, berada dalam satu ruangan dengan orang yang sudah dinyatakan
7
positif terinfeksi Covid 19?

Apakah memilikit riwayat kontak/jabatan tangan, percakapan lama, satu ruangan dengan orang gejala flu : Batuk, Demam, Pilek yang
8
diduga terinfeksi Covid 19?

Nama & Tanda Tangan

Verifikasi Pengukuran Suhu Badan di site/HO

Pos Security/Satpam Polibun/Tim Medis
°C °C

Tim Kesehatan Site/HO

Tanggal periksa :
Tanda tangan pemeriksa:
Nama pemeriksa :

Kesimpulan: Rekomendasi Kunjungan DITERIMA / DITOLAK

(coret salah satu)

Tindakan Selanjutnya : Rekomendasi : ISOLASI MANDIRI***) / WFH****) /ISOLASI TOTAL

(coret yg tdk perlu)

Isolasi Mandiri :
Note : ***) Isolasi Mandiri, selama 14 hari
a. Dilakukan di rumah sendiri
****) WFH_Work From Home b. Membatasi berinteraksi dengan orang sekitar,
c. Tidak melakukan kontak fisik dengan orang sekitar
d. Menjaga kesehatan pribadi, bila ada gangguan
kesehatan hubungi Dokter/Tim Kesehatan
e. Melakukan Social Distancing Measure dgn ODP
f. Melakukan Prilaku PHBS : biasakan Cuci Tangan,
pemenuhan asupan gizi
 b. Membatasi berinteraksi dengan orang sekitar,
c. Tidak melakukan kontak fisik dengan orang sekitar
d. Menjaga kesehatan pribadi, bila ada gangguan
kesehatan hubungi Dokter/Tim Kesehatan
e. Melakukan Social Distancing Measure dgn ODP
f. Melakukan Prilaku PHBS : biasakan Cuci Tangan,
pemenuhan asupan gizi

DEKLARASI KESEHATAN Form.04/covid19-SOS-1-AAL

(Pencegahan Penyebaran Covid-19) No. : /Covid19-SOS-1/DK

Nama Lengkap *) : MHD. IKHWAN, A.Md.Kep

No KTP/SIM/NPK : 6201061803750002
Perusahaan/Instansi/Asal Daerah : PUSKESMAS SEMANGGANG
Rencana Kunjungan (tanggal & jam) : Thursday, September 15, 2022
Lokasi kunjungan **) : POLIBUN PT. GSDI
Keperluan :
Imunisasi balita dan Pengecekan Ibu Hamil

Pihak/Personal yang dituju : Dokter Polibun

Note : *) bila merupakan Karyawan, harus mengisi NPK
**) Diisi alamat perumahan (bagi karyawan)
Beri tanda V di kolom “YA” / “TIDAK” sesuai kondisi calon tamu.
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah satu minggu terakhir terdapat demam dengan suhu badan >38°C?
2 Apakah saat ini sedang batuk/pilek/nyeri tenggorokan?
3 Apakah saat ini sedang sesak nafas ?
4 Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat berada dan atau melakukan perjalanan ke daerah/ wilayah terjangkit Covid 19?
a. Cina, Korea Selatan, Jepang, Singapura, Thailand, Perancis, Inggris, Amerika Serikat, Spanyol, Italia, Iran, Malaysia, Philipina
b. Daerah Endemis (Indonesia) : * JABODETABEK
(diisi lebih 1 lebih baik) * Jawa Barat
* Jawa Tengah
*Daerah Endemis * Jawa Timur
merupakan daerah yg
* Bali
saat ini terjangkit Covid-
19 * Lainnya : __________________________________

Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat melakukan perjalanan menggunakan transportasi umum (bus, pesawat terbang, kereta api/KRL, kapal
5
penumpang dll) atau menggunakan fasilitas umum (terminal bus, bandara, stasiun kereta, pelabuhan dll) di daerah/wilayah terjangkit Covid 19?

Apakah rencana kunjungan akan menggunakan transportasi umum (bus, pesawat terbang, kereta api/KRL, kapal penumpang dll) atau menggunakan
6
fasilitas umum (terminal bus, bandara, stasiun kereta, pelabuhan dll) di daerah/wilayah terjangkit Covid 19?

Apakah memilikit riwayat kontak/jabatan tangan, percakapan lama, berada dalam satu ruangan dengan orang yang sudah dinyatakan
7
positif terinfeksi Covid 19?

Apakah memilikit riwayat kontak/jabatan tangan, percakapan lama, satu ruangan dengan orang gejala flu : Batuk, Demam, Pilek yang
8
diduga terinfeksi Covid 19?

Nama & Tanda Tangan

Verifikasi Pengukuran Suhu Badan di site/HO

Pos Security/Satpam Polibun/Tim Medis
°C °C

Tim Kesehatan Site/HO

Tanggal periksa :
Tanda tangan pemeriksa:
Nama pemeriksa :

Kesimpulan: Rekomendasi Kunjungan DITERIMA / DITOLAK

(coret salah satu)

Tindakan Selanjutnya : Rekomendasi : ISOLASI MANDIRI***) / WFH****) /ISOLASI TOTAL

(coret yg tdk perlu)

Isolasi Mandiri :
Note : ***) Isolasi Mandiri, selama 14 hari
a. Dilakukan di rumah sendiri
b. Membatasi berinteraksi dengan orang sekitar,
c. Tidak melakukan kontak fisik dengan orang sekitar
d. Menjaga kesehatan pribadi, bila ada gangguan
kesehatan hubungi Dokter/Tim Kesehatan
e. Melakukan Social Distancing Measure dgn ODP
 Isolasi Mandiri :
a. Dilakukan di rumah sendiri
****) WFH_Work From Home b. Membatasi berinteraksi dengan orang sekitar,
c. Tidak melakukan kontak fisik dengan orang sekitar
d. Menjaga kesehatan pribadi, bila ada gangguan
kesehatan hubungi Dokter/Tim Kesehatan
e. Melakukan Social Distancing Measure dgn ODP
f. Melakukan Prilaku PHBS : biasakan Cuci Tangan,
pemenuhan asupan gizi

DEKLARASI KESEHATAN Form.04/covid19-SOS-1-AAL

(Pencegahan Penyebaran Covid-19) No. : /Covid19-SOS-1/DK

Nama Lengkap *) : SUJARWATI, A.Md. Keb

No KTP/SIM/NPK : '6201065203730001
Perusahaan/Instansi/Asal Daerah : PUSKESMAS SEMANGGANG
Rencana Kunjungan (tanggal & jam) : Thursday, September 15, 2022
Lokasi kunjungan **) : POLIBUN PT. GSDI
Keperluan :
Imunisasi balita dan Pengecekan Ibu Hamil

Pihak/Personal yang dituju : Dokter Polibun

Note : *) bila merupakan Karyawan, harus mengisi NPK
**) Diisi alamat perumahan (bagi karyawan)
Beri tanda V di kolom “YA” / “TIDAK” sesuai kondisi calon tamu.
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah satu minggu terakhir terdapat demam dengan suhu badan >38°C?
2 Apakah saat ini sedang batuk/pilek/nyeri tenggorokan?
3 Apakah saat ini sedang sesak nafas ?
4 Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat berada dan atau melakukan perjalanan ke daerah/ wilayah terjangkit Covid 19?
a. Cina, Korea Selatan, Jepang, Singapura, Thailand, Perancis, Inggris, Amerika Serikat, Spanyol, Italia, Iran, Malaysia, Philipina
b. Daerah Endemis (Indonesia) : * JABODETABEK
(diisi lebih 1 lebih baik) * Jawa Barat
* Jawa Tengah
*Daerah Endemis * Jawa Timur
merupakan daerah yg
* Bali
saat ini terjangkit Covid-
19 * Lainnya : __________________________________

Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat melakukan perjalanan menggunakan transportasi umum (bus, pesawat terbang, kereta api/KRL, kapal
5
penumpang dll) atau menggunakan fasilitas umum (terminal bus, bandara, stasiun kereta, pelabuhan dll) di daerah/wilayah terjangkit Covid 19?

Apakah rencana kunjungan akan menggunakan transportasi umum (bus, pesawat terbang, kereta api/KRL, kapal penumpang dll) atau menggunakan
6
fasilitas umum (terminal bus, bandara, stasiun kereta, pelabuhan dll) di daerah/wilayah terjangkit Covid 19?

Apakah memilikit riwayat kontak/jabatan tangan, percakapan lama, berada dalam satu ruangan dengan orang yang sudah dinyatakan
7
positif terinfeksi Covid 19?

Apakah memilikit riwayat kontak/jabatan tangan, percakapan lama, satu ruangan dengan orang gejala flu : Batuk, Demam, Pilek yang
8
diduga terinfeksi Covid 19?

Nama & Tanda Tangan

Verifikasi Pengukuran Suhu Badan di site/HO

Pos Security/Satpam Polibun/Tim Medis
°C °C

Tim Kesehatan Site/HO

Tanggal periksa :
Tanda tangan pemeriksa:
Nama pemeriksa :

Kesimpulan: Rekomendasi Kunjungan DITERIMA / DITOLAK

(coret salah satu)

Tindakan Selanjutnya : Rekomendasi : ISOLASI MANDIRI***) / WFH****) /ISOLASI TOTAL

(coret yg tdk perlu)
Note : ***) Isolasi Mandiri, selama 14 hari
****) WFH_Work From Home
Isolasi Mandiri :
a. Dilakukan di rumah sendiri
b. Membatasi berinteraksi dengan orang sekitar,
c. Tidak melakukan kontak fisik dengan orang sekitar
d. Menjaga kesehatan pribadi, bila ada gangguan
kesehatan hubungi Dokter/Tim Kesehatan
e. Melakukan Social Distancing Measure dgn ODP
f. Melakukan Prilaku PHBS : biasakan Cuci Tangan,
pemenuhan asupan gizi
PEMBERITAHUAN KEDATANGAN TAMU/VISITOR KE SITE
(Pencegahan Covid19) Form.06a/covid19-SOS-1-AAL
No: /Covid19-SOS-1/PKTV
Perusahaan/Instansi : Team Imunisasi Puskesmas Semanggang
Tujuan Berkunjung : Imunisasi balita dan Pengecekan Ibu Hamil
Lokasi Pekerjaan : POLIBUN PT. GSDI ( KEGIATAN BULAN INI)
Tanggal Kedatangan : Thursday, September 15, 2022
Tanggal Kepulangan : Thursday, September 15, 2022

No Nama ID_Num (KTP) Lamp. Deklarasi Kesehatan

1 dr. FITRI HANDAYANI 6201044309790001
2 MHD. IKHWAN, A.Md.Kep 6201061803750002
3 SUJARWATI, A.Md. Keb '6201065203730001
4
5

Personal diatas akan mengikuti prosedur penerimaan tamu/visitor sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sungai Bengkuang, 13 September 2022

Pemohon Diketahui

dr. Vince Harianja Rahadhian Tegar Taufani M. Irsyad Noor

Dr Polibun Administratur VP Operational

Diverifikasi, tgl...... Disetujui

Ferdinan Ritonga Endro Prastowo

VP Fuction Pandemic Working Team

Note :

1 Peserta Vaksin yang Hadir …………….. Anak

2 Hasil Rapid antigen tamu Non Reaktif, terlampir

3 Penanggung jawab Kegiatan , dr. Vince Harianja

4 Peserta Vaksin Balita ……………… Anak

Page 5
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Err:504

UANG SEBANYAK : /// ENAM RATUS RIBU RUPIAH///

Biaya Rapid Antigen untuk Petugas Imunisasi dan Pengecekan Ibu

UNTUK PEMBAYARAN : Hamil di kegiatan Posyandu Karyawan PT. GSDI sejumlah 3
Orang Tenaga Kesehatan.
oleh Puskesmas Semanggang atas nama :
dr. FITRI HANDAYANI , DKK
Hasil Swab Rapid antigen terlampir.

TERBILANG Rp. 600,000

Semanggang , 19 Maret 2021

Administrasi Puskesmas Semanggang
Kecmatan Pangkalan Banteng,

RUDIONO Amd. Kep .

Nip: 19700429 199102 1 001