KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA : -0073 990 DAERAH NUSA TENGGARA BARAT Nomor : 15 [399U RESOR LOMBOK TIMUR alan Savid Salen 1 Salon S612 SURAT KETERANGAN C) -POLISIAN POLICE RECORD Nomor > S{CHOVANMASIT452/1/YAN 2. 3/2022/INTELKAM Diteranckan bersams ini bahwa This is to certly that Nama ‘Name anis Kelamin Sex Kebanssapo INDONESIA ‘Natonaity Agama Ista Religion ‘Tema den tol iahic ‘TEMANJOR, 25 FEBRUARI 2000 Place and date of bith “Tempat tingaal sekarang ‘TEMANJOR TIMUK RT 003, RW 001, DESA TANAK GADANG, KEC: Current address PRINGGABAYA KAB, LOMBOK TIMUR, PROV. NUSA TENGGARA BARAT Pekengan - Occupation i ‘Nomor Kartu Tanda Penduguis + s2ua0saso2000004 Citizen card number Nomor Pespor! KITASY KITAP* Passport KITAS/RITAP number ‘Rumus sic iari 23 i 2 W IO Fingerprints Formula L 8 Ww oMo1s jvana di : DINA SURAYYA FEBRIANA _ PEREMPUAN ‘Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan s 4s of sereening trough the issue hare of by vue of Gatatan Kepolisian vena ada: Bnistng Potca record bbahwa nama tersabut datas tidsk memilik eatatan atau koterlibatan dalam keciaton kriminal apapun the bearer here of proves nct to be involved in any criminal cases ‘salama ia berada di Indonesia dart : ‘uring higher stay in Indonesia from ° 25 FEBRUAR! 2000 ae cae ‘3 FEBRUARI 2022 ‘Keterangéiiini dibenken berhubungan Tisconacote sued alo qe noaosee Yu koma MELAMAR PEKERJAAN Bata dan tenccal < FEBRUARI 2022 | Samal denana a agusTUS 2022 Ont jatkan di. Selong Pada tanagal : 3 FEBRUAR! 2022 a ania demon hag ‘Ye teat ichtatauosonacaran, KCK ergataean Iker tte iar ie concomes SARI POLIS! NRP 69050796 Scanned with CamScanner