BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(7 STANDAR, 26 KRITERIA, 102 ELEMEN PENILAIAN)

PUSKESMAS :
KAB/ KOTA :
TANGGAL :
SURVEIOR :

STANDAR KRITERIA SKOR

1.1.1 (Penetapan Jenis-Jenis Kegiatan)

EP 1 5
EP 2 5

EP 3 0

EP 4 5

EP 5 5

EP 6 5
EP 7 0
1.1 (PERENCANAAN PUSKESMAS)
Jumlah 25

1.1.2 (Akses Pengguna Layanan) SKOR

EP 1 5

EP 2 0

EP 3 0

EP 4 0

Jumlah 5

1.2.1 ( Struktur Organisasi ) SKOR

EP 1 5

EP 2 5

EP 3 0
Jumlah 10
 1.2.2 ( Dokumen Regulasi ) SKOR
EP 1 0
EP 2 0

Jumlah 0

1.2.3 ( Pengelolaan Jaringan dan Jejaring ) SKOR

EP 1 0

1.2 ( TATA KELOLA ORGANISASI )

EP 2 0

EP 3 0

Jumlah 0

1.2.4 ( Sistem Informasi Puskesmas ) SKOR

EP 1 0

EP 2 0

Jumlah 0

1.3.1 (Ketersediaan SDM ) SKOR

EP 1 5
EP 2 5

EP 3 5
Jumlah 15

1.3.2 ( Uraian Tugas ) SKOR

EP 1 5

EP 2 5
 EP 3 5
Jumlah 15

1.3.3 ( Dokumen File Kepegawaian ) SKOR

EP 1 5
EP 2 5

1.3 ( MANAJEMEN SUMBER DAYA

MANUSIA )

Jumlah 10

1.3.4 ( Orientasi Pegawai ) SKOR

EP 1 0

EP 2 0
Jumlah 0

1.3.5 ( Penyelenggaraan K3 ) SKOR

EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0
EP 4 0

Jumlah 0

1.4.1 ( Program MFK ) SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0
Jumlah 0

1.4.2 ( Progran Keselamatan dan SKOR

Keamanan )
EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 4 0

Jumlah 0
 1.4.3 ( Pengelolaan B3 ) SKOR
EP 1 0
EP 2 0

EP 3 0
EP 4 0

Jumlah 0

1.4.4 ( Program Tanggap Bencana ) SKOR

EP 1 0

EP 2 0
EP 3 0

EP 4 0
1.4 (MANAJEMEN FASILITAS
KESELAMATAN ) Jumlah 0

SKOR
1.4.5 ( Program Pencegahan &
Penanggulangan Kebakaran )
EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 4 0

Jumlah 0

1.4.6 ( Program Jaminan Ketersediaan Alat SKOR

kesehatan )
EP 1 0
EP 2 0

EP 3 0

Jumlah 0

1.4.7 ( Program Ketersediaan Utilitas ) SKOR

EP 1 0
 EP 2 0

Jumlah 0

1.4.8 ( Diklat M.F.K ) SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

Jumlah 0

1.5.1 (Pengawasan, Pengendalian, Penilaian SKOR

Kinerja menggunakan Indikator Kinerja yang
ditetapkan sesuai jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah )

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 4 0

EP 5 0

EP 6 0
1.5 ( PENGAWASAN,
PENGENDALIAN, PENILAIAN
KINERJA )
 1.5 ( PENGAWASAN,
PENGENDALIAN, PENILAIAN
KINERJA )

Jumlah 0

1.5.2 ( Lokakarya Mini LP & LS ) SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

Jumlah 0

1.5.2 ( Audit Internal dan Tapat Tinjauan SKOR

Manajemen)
EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 4 0
EP 5 0
EP 6 0
Jumlah 0

1.6.1 ( Dinkes melakukan pembinaan dan

pengawasan terhadap Puskesmas sebagai
UPTD Dinkes dalam rangka perbaikan
kinerja Puskesmas )

EP 1 10
EP 2 10
1.6 PERAN DINKES EP 3 10
EP 4 10
EP 5

EP 6 10

EP 7 10
60

TOTAL SKOR
TOTAL EP 104
CAPAIAN
DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
RIA, 102 ELEMEN PENILAIAN)

SKOR Maksimal Rekomendasi

10 SK Visi,Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

10 SK Kebijakan Pelayanan UKM dan Pelayanan Klinis (Jenis-
Jenis Pelayanan, Hak & Kewajiban Pasien, Alur Pendaftaran,
Alur Pelayanan)

Bukti SMD,MMD, Hasil identifikasi analisis kebutuhan

10 Renlita Puskesmas ( 2019-2024)

10 RUK Tahunan ( 2019, 2020, 2021, 2022 )

Bukti-bukti Penyusunan RUK
10 RPK Tahunan ( 2019-2022 )/DPA
Bukti-bukti Penyusunan RPK Tahunan
10 RPK Bulanan ( 2019-2022 )
10 Dokumen Revisi Renlita/ RPK/DPA (2019-1022)
Notulensi minlok pembahasan perubahan
70 35.7

SKOR Maksimal
10
SK Kebijakan Pelayanan UKM dan Pelayanan Klinis (Jenis-
Jenis Pelayanan, Hak & Kewajiban Pasien, Alur Pendaftaran,
Alur Pelayanan)
10 Bukti Sosialisasi SK, Media Sosialisasi ( brosusr, leaflet, dst )

10 Bukti Evaluasi + RTL terhadap SK Kebijakan pelayanan Klinis

10 Register pengelolaan umpan balik dan Keluhan masy,

dibentuk Tim Pengelola Umpan Balik
40

SKOR Maksimal
10 SK Struktur Organisasi Puskesmas (uraian jabatan, uraian
tugas, wewenang, persyaratan jabatan ) oleh KaDinkes

10 SK PJ Program dan Koordinator Pelayanan Puskesmas

Bagan Struktur Program Puskesmas
10 SK Pendelegasian Wewenang
30
SKOR Maksimal
10 Pedoman Tata Naskah Puskesmas
10 Kumpulan Dokumen SK, Pedoman Pelayanan, SOP, serta
KAK Puskesmas
20

SKOR Maksimal
10 Register Jaringan dan Jejaring Puskesmas

Bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja

Puskesmas

10 Dokumen Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring

Puskesmas, bukti pelaksanaan pembinaan ( Monev Obat,
Monev Barang)

10 Dokumen Evaluasi Pembinaan Jaringan dan Jejaring

Dokumen RTL Pembinaan Jaringan dan Jejaring
Bukti Pelaksanaan Tindak lanjut Pembinaan Jaringan dan
Jejaring
10

SKOR Maksimal
10 SK ttg Sistem Informasi Puskesmas ( Tim Pengelola SIP &
Pengelolaan SIP )
SOP Pengelolaan SIP ( Pencatatan, Pengumpulan, Analisis
Data, Pelaporan dan Distribusi Informasi )

Dokumen Bukti Pelaksanaan SIP

10 Dokumen Evaluasi Pelaksanaan SIMPUS

Dokumen RTL berdasarkan Evaluasi Pelaksanaan SIMPUS

Bukti Pelaksanaan Tindak Lanjut Pelaksanaan SIMPUS

20

SKOR Maksimal
10 Analisis jabatan dan Analisis beban kerja
10 Dokumen peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan
tenaga berdasarkan Anjab & ABK

10 Upaya Pemenuhan Tenaga

30

SKOR Maksimal
10 SK Penetapan Uraian Tugas

10 SK IndiKator Kinerja Pegawai

 10 Dokumen hasil Penilaian kinerja pegawai dan RTL
30

SKOR Maksimal
10 Tersedia File Kepegawaian lengkap
10 Evaluasi dan Tindak lanjut periodik terhadap kelengkapan
dan pemuktahiran data kepegawaian

20

SKOR Maksimal
10 SK Pelaksanaan Orientasi
KAK Pelaksanaan Orientasi + Bukti
Bukti Pelaksanaan Orientasi
10 Bukti Evaluasi & Tindak Lanjut Pelaksanaan Orientasi
20

SKOR Maksimal
10 Program K3 bagi petugas Kesehatan
10 Pemeriksaan Kesehatan Berkala terhadap pegawai
10 Program Pelaksanaan Imunisasi bagi pegawai
10 Konseling dan Tindak Lanjut terhadap pegawai yang
terpapar penyakit Infeksi, Kecelakaan, atau Cedera akibat
Kerja

40

SKOR Maksimal
10 Tersedia KAK Program MFK berdasarkan Identifikasi resiko +
Penanggung Jawab

10 Identifikasi terhadap area beresiko

berisiko
10 Bukti Evaluasi & Tindak Lanjut Pelaksanaan MFK
30

SKOR Maksimal

10 Identifikas terhadap terhadap Pengunjung, Petugas dan

Outsourcing
10 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi
bangunan, prasarana dan peralatan

10 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala

10 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi.

40
SKOR Maksimal
10 Pelaksanaan Program Pengelolaan B3
10 Pengolahan Limbah B3 sesuai standar ( Penggunaan,
Pemilahan, Pewadahan, Penyimpanan )
10 Tersedia IPAL sesuai ketentuan
10 Bukti Laporan, Analisis, dan Tindak Lanjut Penanganan
Tumpahan, Paparan Pajanan B3 dan atau Limbah B3
40

SKOR Maksimal
10 Identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal
sesuai letak geografis Puskesmas dan akibatnya thd
pelayanan

10 Pelaksanaan program managemen bencana

10 Simulasi dan Evaluasi Tahunan thd Program Kesiapan
Menghadapi Bencana

10 Perbaikan terhadap Program Kesiapan Menghadapi bencana

40

SKOR Maksimal

10 Dilakukan Program Pencegahan dan penanggulangan

Kebakaran
10 Dilakukan Inspeksi, Pengujian dan Pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi serta keberfungsian
Alat Pemadam Api

10 Dilakukan Simulasi dan Evaluasi Tahunan terhadap Program

Pengamanan Kebakaran
10 Ditetapkan Kebijakan Larangan Merokok bagi Petugas,
Pengguna Layanan dan Pengunjung area Puskesmas

40

SKOR Maksimal

10 Dilakukan Inventarisasi Alkes sesuai ASPAK

10 Dilakukan Inspeksi dan Pengujian terhadap Alkes secara
Periodik
10 Dilakukan Pemeliharaan dan Kalibrasi thd Alkes secara
Periodik
30

SKOR Maksimal
10 Dilaksanakan Program pengelolaan sistem utilitas dan
sistem penunjang lainnya
 10 Sumber Air, Listrik, dan Gas Medis tersedia selama 7 hari 24
jam untuk pelayanan di Puskesmas
20

SKOR Maksimal
10 Ada Rencana Program Pendidikan Manajemen Fasilitas
Keselamatan bagi Petugas

10 Pelaksanaan Program Pendidikan Manajemen Fasilitas

Keselamatan bagi Petugas sesuai rencana
10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan Manajemen Fasilitas Keselamatan bagi Petugas

30

SKOR Maksimal

10 SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja Puskesmas sesuai

dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan Kebijakan
Pemerintah Pusat dan Daerah

SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan

SK Penilaian Kinerja
SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan
SOP Penilaian Kinerja
10 SK Umpan Balik dan Tindak Lanjut
SOP Umpan Balik Dan Tindak Lanjut
Tabel Monitoring Kinerja, Grafik Target dan Capaian Kinerja,
Umpan Balik dari LP, LS, Masyarakat, Dinkes ( Koyak Kritik
dan Saran, Minlok )

10 Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring

Melakukan Kaji Banding Kinerja Puskesmas dengan
Puskesmas lain

10 Analisis Hasil Pengawasan, Pengendalian, Penilaian Kinerja

secara periodik untuk perbaikan kinerja pelaksanaan
kegiatan Pusk dan RPK Bulanan

10 Rencana Perbaikan Kinerja

10 Pembuatan Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

kepada Dinkes Kab

Verifikasi dan Umpan Balik Dinkes

 60

SKOR Maksimal
10 Pelaksanaan Minlok Bulanan dan Tribulanan secara
konsisten ( Undangan Lokmin Tribulanan, Notulen Lokmin
Bulanan dan Tribulanan, Agenda Lokmin
Bulanan/Tribulanan )

10 Pembahasan Permasalahan, Hambatan pelaksanaan

kegiatan, dan RTL dalam Lokmin
10 Tindak lanjut rekomendasi Lokmin Bulanan dan Tribulan
dalam berntuk perbaikan pelaksanaan kegiatan

30

SKOR Maksimal

10 SK Tim Audit Internal ( Uraian Tugas, Wewenang, Tanggung

Jawab )
10 Dokumen Rencana Program Tahunan AI&TM Puskesmas

10 Laporan Audit Internal

Umpan Balik Auditor berupa Temuan, Rekomendasi, RTL

10 Monitoring Pelaksanaan Tindak Lanjut

10 SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( PTM )
10 Dokumen Bukti TL Hasil RTM
60

10 SK Struktur Organisasi Puskesmas

10 SK TPCB dan Jadwal Periodik Pembinaan
10 Dokumen Bukti Pembinaan oleh TPCB sesuai Instrumen
10 Dokumen Bukti Pendampingan Penyusunan RUK
10 Bukti TL tindak lanjut penyelesaian masalah pelaksanaan
Lokmin Pusk
10 Bukti Dinkes melakukan verifikasi dan umpan balik evaluasi
kinerja Pusk
10 Bukti TL oleh Pusk thd hasil pembinaan Dinkes Kab.
70
 Regulasi/Keterangan

PP No 18 Tahun 2016 ttg Perangkat Daerah Ada, Blm di ttd, sos

PMK 49/2019
Renstra Dinkes, PMK 44/2016, hal 15-34, hal
60
PMK 44/2016, hal 11, 15, 34-36, 71-72
PMK 44/2016, hal 37-38, 73-74,75-76
Perkesmas, Kesjaor ( Ukur
kebugaran ASN, Pos UKK, Senam
Peregangan )
2020 ( ada ), 2021(-), 2022 (-)
Buatkan analisa masalah
RPK Tahunan

2019-2021 (-)

PMK 43/2019
Pedoman Tata Naskah Kab/Kota

Jaringan : Pustu, Polindes, Poskesdes

Jejaring : UKM, UKBM, Klinik, RS, Praktek

Mandiri, Apotik, Lab, Fasyankes lainnya ( BP,
dll)

PMK 31/2019

Tugas Pokok ( Sesuai Pengangkatan Nakes ) &

Tugas Tambahan
Ijazah, STR, SIP, Uraian Tugas Pegawai/rincian
Wewenang klinis, Sertifikat pelatihan, hasil
Penilaian Kerja Pegawai, Kebutuhan
Pengembangan/Pelatihan, Penerapan Hasil
pelatihan, Bukti Pelaksanaan Orientasi

PMK 52/2018 tentang K3 Fasyankes

Manajemen Keselamatan dan Keamanan,

Manajemen Limbah B3, Manajemen
Bencana/Disaster, Manajemen Penanganan
Kebakaran, Manajemen Alat kesehatan,
Manajemen Sistem Utilisasi, Diklat MFK bagi
petugas

PMK 25/219 tentang Manajemen Beresiko

Ketersediaan Listrik, Air, dan Gas Medis
Ketersediaan Listrik, Air, dan Gas Medis

SPM, Kebijakan Pusat dan Daerah

KAK, Instrumen, Surat Permohonan, Laporan

Hasil Kaji Banding, Pelaksanaan Tindak lanjut
hasil Kaji Banding

Tabel/Diagram cakupan pelayanan ( Bulanan,

Tribulanan, atau Pertahun

Revisi Rencana ( Kegiatan, Target, Waktu,

Lokus, Metode, Anggaran, Pelaksanan dan
Pihak Terkait )

Penilaian Cakupan Kegiatan dan Penilaian

Manajemen Puskesmas

Penilaian Tingkat Kinerja ( Baik, Sedang,

Rendah )
PMK 44/2016 ttg Manajemen Puskesmas

SK, Pedoman ( Lampiran ), KAK, Jadwal Audit,

Instrumen Audit
Form Laporan
Format Umpan Balik

Form Monitoring TL
Undangan PTM, Laporan PTM
Form Bukti TL
 BAB 2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
(8 STANDAR, 20 KRITERIA, 96 ELEMEN PENILAIAN)

PUSKESMAS :
KAB/ KOTA :
TANGGAL :
SURVEIOR :

STANDAR KRITERIA SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1
EP. 1 10
EP. 2 10
EP. 3 10
EP. 4 10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2 SKOR SKOR Maksimal
EP. 1 10
EP. 2 10
2.1 EP. 3 10
EP. 4 10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.3 SKOR SKOR Maksimal
EP. 1 10
EP. 2 10
EP. 3 10
EP. 4 10
EP. 5 10
Jumlah 50

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP. 1 10
EP. 2 10
EP. 3 10
EP. 4 10
2.2 Jumlah 40
KRITERIA 2.2.2 SKOR SKOR Maksimal
EP. 1 10
EP. 2 10
EP. 3 10
Jumlah 30

KRITERIA 2.3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP. 1 10
2.3
EP. 2 10
Jumlah 20

KRITERIA 2.4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP. 1 10
2.4
 EP. 2 10
2.4
EP. 3 10
EP. 4 10
Jumlah 40

KRITERIA 2.5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP. 1 10

EP. 2 10

EP. 3 10

EP. 4 10

EP. 5 10

EP. 6 10

Jumlah 60
KRITERIA 2.5.2 SKOR SKOR Maksimal
EP. 1 10

EP. 2 10
2.5
EP. 3 10

EP. 4 10

EP. 5 10
EP. 6 10
Jumlah 60
KRITERIA 2.5.3 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10

EP 2 10
EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10
Jumlah 50

KRITERIA 2.6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
 EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50
KRITERIA 2.6.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50
KRITERIA 2.6.3 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
2.6 EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50
KRITERIA 2.6.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50
KRITERIA 2.6.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50

KRITERIA 2.7.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
2.7 EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50

KRITERIA 2.8.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 60
 KRITERIA 2.8.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50
2.8 KRITERIA 2.8.3 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70
KRITERIA 2.8.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50

TOTAL SKOR
TOTAL EP 96
CAPAIAN
YA KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA, 96 ELEMEN PENILAIAN)

REKOMENDASI

Form Suervey,Hasil MMD, Notulen Minlok,Lapbul, RUK, SOP SMD

RPK, Data bukti pemberdayaan Masyarakat, Form Monev Pemberdayaan Masy
Ada SK tim Pembina Keluarga, admin dan surveyor. Dengan uraian tugas
Yang jelas (R)
Ada bukti pertemuan persiapan • Ada bukti kunjungan dan intervensi Awal
(D, W)
Ada data IKS (RT, RW, Kelurahan dan Puskesmas (manual dan elektronik) (D)

Ada bukti sosialisasi masalah kesehatan keluarga sesuai hasil pendataan

(Undangan, Daftar hadir, Notulen, dll) (D,W)
Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga. • Ada bukti
pertemuan (undangan, Daftar hadir, Notulen, dll) (D, W)
Ada bukti PJ UKM mengkoordinir kegiatan intervensi lanjut (pertemuan,
kunjungan lapangan, dll) (D, W

Ada Data IKS Awal dan rencana intervensi lanjut (D, W)

Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut (Undangan,

Daftar hadir, Notulensi, foto kegiatan) (D, W )
Bukti pelaksanaan RTL (Undangan, Daftar hadir, Notulensi, kegiatan dan
foto) (D. W)

Bukti koordinasi dengan UKPP, jejaring dan jaringan PKM terkait

pelaksanaan perbaikan intervensi lanjut (Undangan, Daftar hadir, Notulensi,
kegiatan dan foto) (D. W)
Ada bukti Evaluasi dan TL perbaikan (Suvervisi, laporan atau pertemuan :
Daftar hadir, Notulensi, kegiatan dan foto)(D. W)
Ada Laporan, ada pemutakhiran data (D. W)

SK Kepala Puskesmas tentang sasaran Germas

Kerangka Acuan Kegiatan Pembinaan Germas dan cocokkan dengan yang
ada
Ada pada
bukti RPK)
pembinaan Germas bersama LP & LS (D, W)

Bukti-bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga, dan individu

terkait dengan kegiatan Germas. Hasil Evaluasi IKS yang menunjukkan
perbaikan

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan pembinaan Germas. Bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
 BAB 3 UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENU
(10 STANDAR, 11 KRITERIA, 37 ELEMEN PENILAIA

PUSKESMAS :
KAB/ KOTA :
TANGGAL :
SURVEIOR :

STANDAR KRITERIA SKOR

3.1 ( Penyelenggaraan Pelayanan
Klinis mulai dari Penerimaan sampai
Pemulangan pasien dilakukan
dengan memperhatikan mutu
pelayanan )
3.1.1 (Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
mulai dari penerimaan dilaksanakan
dengan efektif dan efisien, sesuai dengan
kebutuhan Pasien, dengan
mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien dan keluarga )

EP 1 5

EP 2 0

Jumlah

3.2.1 ( Proses Skrining dan Proses Kajian SKOR

Pasien dilakukan secara paripurna )

EP 1 5

3.2 ( Pengkajian, Rencana Asuhan

dan Pemberian Asuhan dilaksanakan EP 2 0
secara paripurna )

EP 3 0
EP 4 0

Jumlah

3.3.1 ( Pasien GADAR diberikan Prioritas SKOR

untuk asesmen dan pelayanansesegera
mungkin sebagai bentuk pelayanan Triase)

3.3 ( Pelayanan Gawat Darurat

dilaksanakan dengan segera sebagai EP 1 0
prioritas pelayanan )
5
 3.3 ( Pelayanan Gawat Darurat
dilaksanakan dengan segera sebagai
prioritas pelayanan )

EP 2 5
Jumlah

3.4.1 ( Pelayanan Anestesi Lokal di SKOR

Puskesmas )
EP 1 5

3.4 ( Pelayanan Anestesi Lokal dan

Tindakan di Puskesmas ) 5

EP 2 0

Jumlah 5

3.5.1 ( Pemberian Terapi Makanan dan SKOR

Terapi Gizi sesuai dengan status gizi pasien
dan konsisten dengan asuhan klinis
tersedia secara reguler )

EP 1 0

EP 2 0
3.5 ( TERAPI GIZI )
EP 3 0

EP 4 0

EP 5 0
Jumlah 0

3.6.1 ( Pemulangan dan Tindak Lanjut

Pasien dilakukan bertujuan untuk
3.6 ( PEMULANGAN PASIEN & kelangsungan layanan dipandu oleh
TINDAK LANJUT PASIEN DILAKUKAN prosedur yang baku ) SKOR
SESUAI PROSEDUR YANG EP 1 0
DITETAPKAN )
EP 2 0

Jumlah 0

3.7.1 ( Pelaksanaan Rujukan sesuai SKOR

ketentuan kebijakan dan prosedur yang
berlaku )

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0
3.7 ( RUJUKAN ) Jumlah 0
 3.7 ( RUJUKAN )

3.7.2 ( Dilakukan Tindak Lanjut terhadap SKOR

rujuk balik dari FKRTL )
EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0
Jumlah 0

3.8.1 (Penyelenggaraan Rekam Medik) SKOR

EP 1 0

3.8 ( PENYELENGGARAN RM )

EP 2 0

Jumlah 0

3.9.1 ( Pelayanan Laboratorium dikelola SKOR

sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan )

EP 1

3.9 ( PENYELENGGARAN PELAYANAN EP 2

LABORATORIUM )

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah 0

3.10.1 ( Pelayanan Kefarmasian dikelola SKOR

sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan )

EP 1
 EP 1

3.10 ( PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KEFARMASIAN ) EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

Jumlah 0

TOTAL SKOR
TOTAL EP ( SKOR MAKSIMAL )
CAPAIAN
HATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG
11 KRITERIA, 37 ELEMEN PENILAIAN)

SKOR Maksimal REKOMENDASI

10 SK Kebijakan Pelayanan Klinis ( Jenis Pelayanan, Jadwal Pelayanan, Alur

Pendaftaran, Alur Pelayanan, Hak dan Kewajiban Pasien )

Panduan Pelayanan Pendaftaran

SOP Pendaftaran

10 Lembar Pemberian Informasi

Lembar Persetujuan Tindakan

20

SKOR Maksimal

10 Dokumen Rekam Medik Pasien yang memuat pengkajian awal oleh Perawat
dan Dokter
Lembar Skrining visual Pasien
10 SK Pelimpahan Wewenang mandat/delegatif ( Kapusk, Dokter, Apoteker )

Surat Pelimpahan Wewenag Delegatif/Mandat

10 Bukti Rencana Asuhan Kolaboratif Pasien ( Rekam Medik )
10 Bukti penyuluhan/pendidikan kesehatan kepada Pasien ( Rekam Medik )

40

SKOR Maksimal Pelayanan Kegawat Daruratan

10 SK Pelayanan Kegawatdaruratan, Pedoman Triase pasien gawat darurat

pada Dokumentasi rekam medik
Lembar Survey Triase
 10 SOP Pelayanan Kegawat Daruratan dan Rujukan GADAR ( Perbaikan )
20

SKOR Maksimal

10 SK Pelayanan Anestesi Lokal

SOP Tindakan Anestesi

10 Formulir Pemantauan Anastesi

Form Laporan Tindakan Medis
10

SKOR Maksimal

10 Bukti rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi sesuai kondisi
pasien ( Form SNST )
10 Bukti distribusi makanan sesuai jadwal dan pemesanan yg
didokumentasikan
10 Bukti edukasi ttg pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
makanan, bila pasien menyediakan makanan sendiri

10 Bukti proses kolaboratif perencanaan, pemberian dan pemantauan terapi

gizi
10 Bukti pencatatan respons pasien thd terapi gizi ( Form Asuhan Gizi )
50

SKOR Maksimal
10 Dokumentasi perencanaan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut
( Form Perencanaan Pemulangan Pasien )
10 Resume medis saat pemulangan atau rujukan

20

SKOR Maksimal

10 Surat persetujuan rujukan ( bukti pemberian informasi )

10 Form CekList Persiapan pasien rujukan

10 Serah terima pasien disertai dengan SBAR ( Form Surat Rujukan )

30
SKOR Maksimal

10 Bukti kajian ulang kondisi medis

10 Bukti TL terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
10 Form Monitoring selama Rujukan
30

SKOR Maksimal
10 SK Pelayanan Rekam Medik yg mengatur : Bentuk RM, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, distribusi RM, isi RM, pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan,
penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan RM, koreksi
pengisian RM

Form RM dan kelengkapan pengisisan

Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan RM
BA pemusnaahn RM
Pedoman Pelayanan RM
SOP Pelayanan RM ( SOP Akses RM, SOP Penyimpanan RM)
10 Bukti kelengkapan pengisian RM termasuk waktu, nama, ttd PPA, bukti
koreksi pengisian RM
20

SKOR Maksimal

10 SK Pelayanan Laboratorium ( nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai

kritis setiap jenis pemeriksaan )
Pedoman Pelayanan Laboratorium
SOP Pelayanan Laboratorium ( SOP Permintaan, Penerimaan, Pengambilan
dan Penyimpanan Spesimen, Pengelolaan Reagen, Pelaksanaan
Pemeriksaan, Penyampaian hasil pemeriksaan kpd pihak yang
membutuhkan, Pengelolaan Limbah Medis dan B3

10 Bukti Checklist penyimpanan dan pelabelan reagensia

Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock
Bukti pemesanan reagensia
Checlist monev ketersediaan reagensia
10 Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan Lab dan TL, bukti
monitoring penggunaan APD dan TL
10 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
10 Form Hasil Pemeriksaan Lab + Bukti hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
50

SKOR Maksimal

10 Tersedia formularium obat Puskesmas

10
SK, Pedoman, SOP ( Pelayanan Kefarmasian yang mengatur : Pengelolaan
sediaan farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk
psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang
perlu diwaspadai, obat emergensi)

10 LPDP + Bukti pengawasan, pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinkes,

Kartu Stok, Bukti penanganan obat kadaluarsa
10 Bukti rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga farmasi
( sesuai Form )
10 Bukti kajian atau telaah resep
10 Bukti pelaksanaan PIO
10 Bukti penyediaan obat emergensi, bukti monitoring
10 Hasil evaluasi dan TL ketersediaan obat terhadap formularium
Hasil evaluasi dan TL ketersediaan resep terhadap formularium
70
 BAB 4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
(5 STANDAR, 5 KRITERIA, 34 ELEMEN PENILAIAN)

PUSKESMAS :
KAB/ KOTA :
TANGGAL :
SURVEIOR :

STANDAR KRITERIA SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.1
EP. 1 10
EP. 2 10
4.1 EP. 3 10
EP. 4 10
EP. 5 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 4.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP. 1 10
EP. 2 10
EP. 3 10
EP. 4 10
4.2
EP. 5 10
EP. 6 10
EP. 7 10
EP. 8 10
Jumlah 0 80

KRITERIA 4.3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP. 1 10
EP. 2 10
EP. 3 10
4.3 EP. 4 10
EP. 5 10
EP. 6 10
EP. 7 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 4.4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP. 1 10
EP. 2 10
EP. 3 10
EP. 4 10
4.4

EP. 5 10
EP. 6 10
EP. 7 10
 Jumlah 0 70

KRITERIA 4.5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP. 1 10
EP. 2 10
EP. 3 10
EP. 4 10
4.5

EP. 5 10
EP. 6 10
EP. 7 10
Jumlah 0 70

TOTAL SKOR
TOTAL EP 34
CAPAIAN
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
R, 5 KRITERIA, 34 ELEMEN PENILAIAN)

REKOMENDASI

SK, Indikator, Capaian, Masalah, Analisis

SK Program, KAK
SK Tim Puskesmas/ Kecamatan, Pedoman, KAK, SOP
Absen, Foto, Nutulen, Laporan
SOP pencatatan, Laporan

SK Indikator
(Dok. Terkendali pd standar 1.1 dan 2.1
PMK 38/ 2019, pedoman
PMK 97/2014, SK Tim ANC, SOP ANC, Partograf (dok terkendali 3.3)
PMK 97/ 2014, SK jenis2 pelayanan, SK Tim ruang bersalin, SK Pelayanan
bersalin, SOP Lin Normal (Dok terkendali 3.2)
bukti kegiatan, SK dan SOP media komonikasi yang digunakan
hasil monev
Sk, SOP pencatatan dan pelaporan, laporan kohort ibu

SK Indikator, target
SK Program, pedoman, KAK BIAN Campak
PMK 12/2007, PMK 43/2019, juknis, laporan logistik
SK, SOP, Katu Suhu, laporan pencatatan vaksin
Bukti kegiatan, SK dan SOP media komonikasi yang digunakan
RPK, hasil monev
Sk, SOP pencatatan dan pelaporan, SOP Kipi

SK indikator, target serta analisis

PMK 67/2016, KAK penanggunalangan TB
Sk Tim TB DOTS
SOP minta, terima, distribusi, kelola, musna OAT

SK, SOP pencatatan dan pelaporan, register laborat, panduan wawancara

KAK penanggulangan TB, Monev, panduan wawancara
SOP pencatatan pelaporan, bukti pencatatan/ laporan
SK indikator, target serta analisis
KAK, panduan wawancara
KAK pengendalian PTM, Monev, panduan wawancara
Pedoman PTM, SOP, KAK
SK, SOP pencatatan dan pelaporan, register laborat, panduan wawancara,
monev
Monev PTM, RTL
SOP pencatatan pelaporan, bukti pencatatan, register kunjungan dll
Regulasi/Keterangan
 BAB 5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
(5 STANDAR, 19 KRITERIA, 44 ELEMEN PENILAIAN)

PUSKESMAS :
KAB/ KOTA :
TANGGAL :
SURVEIOR :

STANDAR KRITERIA SKOR SKOR Maksimal

5.1.1 (Penetapan Tim dan Program
Peningkatan Mutu Puskemas )

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20

5.1.2 ( Peningkatan Mutu SKOR SKOR Maksimal

Puskesmas melalui Pengukuran
Indikator Mutu )

EP 1 10

5.1 ( PENINGKATAN MUTU

DILAKSANAKAN SECARA
BERKESINAMBUNGAN ) EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 40

5.1.3 ( Analisis dan Validasi SKOR SKOR Maksimal

Pengumpulan Data Indikator Mutu
sebagai informasi yang menjadi
pertimbangan dalam pengambilan
keputusan untuk peningkatan mutu
Puskesmas )

EP 1 10

EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30
 KRITERIA 5.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20
KRITERIA 5.2.2 SKOR SKOR Maksimal
5.2
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 40

KRITERIA 5.3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20
KRITERIA 5.3.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30
KRITERIA 3.3.3 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
5.3
EP 2 10
Jumlah 20
KRITERIA 5.3.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30
KRITERIA 3.3.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20

KRITERIA 5.4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20
5.4
KRITERIA 5.4.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20

KRITERIA 5.5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20
KRITERIA 5.5.2 SKOR SKOR Maksimal
 EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20
KRITERIA 5.5.3 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20
5.5 KRITERIA 5.5.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30
KRITERIA 5.5.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20
KRITERIA 5.5.6 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20

TOTAL SKOR
TOTAL EP 44
CAPAIAN
N MUTU PUSKESMAS
A, 44 ELEMEN PENILAIAN)

REKOMENDASI

SK Tim Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, Manajemen Resiko, dan PPI

( Persyaratan Kompetensi, Uraian Tugas )
Program Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, Manajemen Resiko, dan
PPI
Bukti Hasil Pemantauan dilakukan Penilaian Kesesuaian dengan Target utk
disususn RTL Perbaikan Mutu
Bukti pertemuan Evaluasi yang dapat dilakukan melalui Rapat Tinjauan
Manajemen atau Lokmin Puskesmas

SK ttg Prioritas Peningkatan Mutu Pelayanan dan Pencapaian Sasaran

Keselamatan Pasien dan PPI
IMPP, INM, Indikator Mutu SKP
Pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

Bukti Evaluasi Efektivitas Upaya peningkatan Mutu Puskesmas berdasarkan

hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas
Program Peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat
dalam perencanaan dan perbaikan mutu

Bukti pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu melalui aplikasi

maupun manual
Bukti Validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator mutu
Bukti hasil analisis data melalui kaji banding