BAB I KMP

6 STANDAR. 23 KRITERIA. 84 EP

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG DISEDIAKAN

EP. 1 -
-
-
-
EP. 2
-

-
1.1.1. PENETAPAN JENIS- EP. 3 -
JENIS KEGIATAN -
-
EP. 4
-
-
EP. 5 -
-
STANDAR 1.1. EP. 6 -
PERENCANAAN EP. 7 -
PUSKESMAS -
EP. 1
-
-
EP. 2 -
-
-
1.1.2. AKSES PENGGUNA EP. 3
LAYANAN
-
-
-
-
EP. 4

EP. 1 -
1.2.1. STRUKTUR
ORGANISASI EP. 2 -
EP. 3 -
EP. 1 -
1.2.2. DOKUMEN
REGULASI EP. 2 -

-
EP. 1
-

EP. 2 -

1.2.3. PENGELOLAAN -

STANDAR 1.2. TATAKELOLA JARINGAN DAN JEJARING

ORGANISASI
 1.2.3. PENGELOLAAN
STANDAR 1.2. TATAKELOLA JARINGAN DAN JEJARING -
ORGANISASI
EP. 3 -
-
-

-
EP. 1 -

1.2.4. SISTEM INFORMASI -

PUSKESMAS
-
-
EP. 2
-

-
-
1.3.1. KETERSEDIAAN SDM EP. 1
-

-
1.3.2. URAIAN TUGAS EP. 1 -
-

EP. 1 -
STANDAR 1.3. MANAJEMEN 1.3.3. DOKUMEN (file)
SUMBER DAYA MANUSIA KEPEGAWAIAN

EP. 2 -

-
1.3.4. ORIENTASI PEGAWAI EP. 1 -
-
EP. 1 -

1.3.5. PENYELENGGARAAN EP. 2 -

K3 EP. 3 -
EP. 4 -

-
EP. 1
-
1.4.1. PROGRAM MFK
EP. 2 -
EP. 3 -
EP. 1 -
1.4.2. PROGRAM
KESELAMATAN DAN
 1.4.2. PROGRAM EP. 2 -
KESELAMATAN DAN
KEAMANAN EP. 3 -

EP. 4 -
-
-
1.4.3. PENGELOLAAN B-3 EP. 1
-
-
EP. 1 -
STANDAR 1.4. MANAJEMEN
FASILITAS DAN 1.4.4. PROGRAM TANGGAP EP. 2 -
KESELAMATAN BENCANA
EP. 3 -
EP. 4 -
EP. 1 -

1.4.5. PROGRAM EP. 2 -

PENCEGAHAN DAN
PENANGGULANGAN EP. 3 -
KEBAKARAN
EP. 4 -

1.4.6. PROGRAM JAMINAN EP. 1 -

KETERSEDIAAN ALAT EP. 2 -
KESEHATAN EP. 3 -
1.4.7. PROGRAM EP. 1 -
KETERSEDIAAN UTILITAS EP. 2 -
EP. 1 -
1.4.8. DIKLAT MFK EP. 2 -
EP. 3 -
EP. 1 -
-
-
EP. 2 -

1.5.1. PENGAWASAN, -
PENGENDALIAN,
PENILAIAN -
DILAKUKAN
MENGGUNAKAN EP. 3
INDIKATOR KINERJA
-

EP. 4 -
STANDAR 1.5. EP. 5 -
PENGAWASAN,
EP.6 -
PENGENDALIAN, PENILAIAN
KINERJA EP. 1 -
1.5.2. LOKAKARYA MINI LP
EP. 2 -
DAN LOKAKARYA MINI LP
EP. 3 -

EP. 1 -
 -
EP. 2 -
1.5.3. AUDIT INTERNAL
DAN RAPAT TINJAUAN EP. 3 -
MANAJEMEN EP. 4 -
EP. 5 -
EP. 6 -
1.6.1. PEMBINAAN DAN
STANDAR 1.6. PERAN DINAS PENGAWASAN OLEH
-
KESEHATAN KAB/KOTA DINKES
KAB/KOTA
 BAB I KMP

DOKUMEN YANG DISEDIAKAN PENANGGUNG JAWAB

SK Kepala Puskesmas: Visi, Misi, Tujuan dan Tata nilai Puskesmas

SK jenis-jenis pelayanan
SK, SOP, KAK identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
hasil identifikasi dan analisis peluang pengembangan pelayanan pada area prioritas,
hasil identifikasi dan analisis risiko penyelenggaraan pada unit-unit pelayanan baik dari sisi
KMP, UKM, maupun UKP, Kefarmasian dan Laboratorium, termasuk risiko terkait bangunan,
prasarana, peralatan Puskesmas
SK RENLITA puskesmas andoolo utama 2021-2026
RENSTRA DINKES 2021-2026
Bukti penyusunan melibatkan lintas program dan lintas sector
SK RUK tahunan 2022
BUKTI PROSES PENYUSUNAN melibatkan lintas program dan lintas sektoral (MMD, minlok
bulanan, tribulanan)
SK RPK tahunan 2022
DPA DINKES mengenai penetapan alokasi anggaran
Bukti penyusunan melibatkan lintas program (dalam minlok bulanan)
RPK bulanan
RUK dan RPK perubahan (jika ada perubahan regulasi) AKIB / WURI / ANITA / TIM PTP
SK Ka Puskesmas ttg Hak dan Kewajiban Pasien
SK jenis-jenis pelayanan (ada di kriteria 1.1.1. ep 2)
SOP sosialisasi hak dan kewajiban pasien
bukti kegiatan sosialisasi ttg Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan & kegiatan-
kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media
media sosialisasi dalam bentuk brosur, leaflet, baliho, dsb
bukti kegiatan evaluasi ttg Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan & Kegiatan
Puskesmas, yg menghasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi
bukti dilakukan jajag pendapat kepada pengguna layanan ttg Hak dan Kewajiban Pasien dan
Jenis2 pelayanan & Kegiatan Puskesmas
SK Tim Pengelola umpan balik & keluhan dari masyarakat & pengguna layanan
SOP dan KAK umpan balik
Ada register untuk mencatat pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat &
pengguna layanan (buku register pengaduan)
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik & keluhan dari masyarakat & pengguna
layanan, (kotak saran, media social FB puskesmas andoolo utama, pertemuan2 dengan
masyarakat)
SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ttg Struktur Organisasi Puskesmas
SK kepala puskesmas tentang struktur organisasi puskesmas
SK Kepala Puskesmas ttg Pendelegasian Wewenang (manajerial)
NANANG
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS
DOKUMEN REGULASI (SK, Pedoman/Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan
UKM, Penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium
dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas

bukti pelaksanaan (GAUN) pembinaan

SK jaringan dan jejaring (include dalam SK struktur organisasi)
PUTU EKA / DARMAWATI
 PUTU EKA / DARMAWATI
SOP pembinaan jaringan dan jejaring
dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring
dokumen RTL Pembinaan jaringan dan Jejaring Puskesmas
dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut Pembinaan Jaringan dan Jejaring
Puskesmas

SK Ka Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas

SOP Pengelolaan SIP
dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas: mulai dari
pengumpulan data, bukti analisis data, bukti pelaporan, bukti distribusi informasi FITRI / HASMIATI
dokumen evaluasi Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
dokumen RTL berdasar hasil evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut Pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas

dokumen (SK) analisis jabatan dan analisis beban kerja

Dokumen peta jabatan
WIWIN PUSPITA
dokumen upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (dalam bentuk surat permintaan
tenaga)
penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai
SK indikator penilaian kinerja pegawai ENDANG
dokumen penilaian kinerja pegawai dan tindak lanjut

kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap pegawai berisi :

• bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya
• bukti surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya secara periodik
• bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara periodik
• uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan
• bukti sertifikat pelatihan
• bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan
• hasil penilaian kinerja pegawai
• bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan WIWIN PUSPITA
• bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
• bukti pelaksaanaan orientasi.

bukti evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dat

SK, SOP, KAK pelaksanan orientasi

bukti kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun
bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
SK, SOP, KAK program K3
bukti dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai
RISNAWATI / NUVRIANTI
bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai
bukti konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan,
atau cedera akibat kerja
SK tim MFK dan uraian tugasnya
SOP dan KAK program MFK
bukti identifikasi terhadap area-area berisiko
bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program MFK SUSILO / SRI DIAN / PUTU
bukti Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya DARMIKA/TIM MUTU KLINIS
(outsourcing) DAN KESELAMATAN PASIEN
 SUSILO / SRI DIAN / PUTU
DARMIKA/TIM MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN
bukti Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan peralatan
bukti Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran
infeksi
bukti Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala
SK, SOP, KAK program pengelolaan B3
bukti Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan
penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)
SITI JULAEHA
bukti laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3 dan
atau limbah B3
bukti Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang_x0002_undangan
bukti Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan
bukti Dilaksanakannya program manajemen bencana
bukti Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil
simulai dan evaluasi tahunan
bukti Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
bukti Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran PUTU DARMIKA / BURHAN
bukti Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api
bukti Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan kebakaran
SK Kepala Puskesmas tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area
Puskesmas.
SK, SOP, KAK inventarisasi alat
kesehatan
bukti inspeksisesuai
dan dengan
ASPAK
pengujian
bukti terhadap
Dilakukan alat
pemeliharaan SUSILO
kesehatan
dan secara periodi
SK, SOP, KAK programalat
kalibrasi terhadap pengelolaan
kesehatan
sistem secara
utilitas dan periodik
sistem penunjang
bukti Sumber air, listrik dan gas medik tersedia PAK GITO & HARI
lainnya
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
pendidikan
Puskesmas.Manajemen
Fasilitas danManajemen
pendidikan Keselamatan
NANANG
Fasilitas
dalam dan Keselamatan bagi
pelaksanaan
program Manajemen
SK indikator kinerja Puskesmas (indikator manajemen, UKP, UKP)
SK, SOP, KAK penilaian kinerja
SK, SOP, KAK monitoring dan evaluasi kegiatan
SK, SOP, KAK umpan balik
bukti Dilakukan penilaian kinerja (tabel monitoring kinerja, grafik capaian program
dipublikasikan, rekap kotak saran, survei kepuasan, rapat LP-LS)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut penilaian kinerja (tabel evaluasi dan tindak lanjut hasil
monitoring) ARIS / TIM PKP
dokumen rencana kaji banding (langkah2 kaji banding) :
* membuat SK, SOP, KAK
* membuat instrumen
* membuat surat permohonan
bukti Dilakukan analisis penilaian kinerja
bukti dilakukan perbaikan kinerja (tabel rencana perbaikan kinerja)
dokumen PKP dan bukti PKP telah dilaporkan ke dinkes
dokumen lokmin (undangan, daftar hadir, agenda)
notulensi minlok dalam bentuk laporan HIDAYATUS SOLEHA / VERA
tabel dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
SK tim audit
KAK audit internal
rencana program tahunan audit internal
jadwal audit internal NURFITRAH / SITTI WAYANTI /
laporan audit internal (tabel hasil temuan, rekomendasi, RTL) SRI DIAN TIM AUDIT
dokumen monitoring RTL INTERNAL
dokumen PTM (pertemuan tinjauan manajemen) berupa SOP PTM, undangan PTM, laporan
PTM)
dokumen tindak lanjut hasil PTM

............................