KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

6"-:t":o, RISET, DAN TEKNOLOGI

UMVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
,;'ffi&;,
\gEI FAKUI,TAS TEKNIK
V 7 Jl. Jendral Sudirman KM 03, Cilegon 4243I
Telp. (0254) 395502,3767t2, Fax. (0254) 395440,3757il2
Website: www.ft.untirta.ac.id

: B/0571UN43.3 IPK.O 1 12A22 Cilegon, 28lmluar:,2Q22

Lamp : 1 Bundel
Hal : POB MBKM FT LINTIRTA Semester Genap 2A21D022

Kepada Yth.
Ketua Jurusan
di-
Lingkungan Fakultas Teknik Universitas Sultan Ageng Titayasa

Dengan Hormat,

Sehubungan akan dimulainya perkuliahan Sernester Genap 202112022 pada tanggal 14 Februari 2022 dan
adanya mahasiswa ikut serta dalam kegiatan Merdeka Belajar Kampus Merdeka (MBKM). Berkaitan
dengan hal tersebut, maka Dekan Fakultas Teknik muryampaikan Prosedur Operasional Baku (POB)
Trnplementasi Merdeka Belajar - Kanpns Merdeka Pakultas Teknik I-INTIRTA Semeseter Gena-p
2A2112022.

Dernikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. atas perhatian dan kerjasarnanya diucapkan terima
kasih

6*$KtN
."-$,4{i;|fiffi

..h?.NB2o^S
 PEDOMAN OPERASIONAL BAKU
IMPLEMENTASI MERDEKA BELAJAR-KAMPUS MERDEKA
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
SEMESTER GENAP 2021/2022

Dalam rangka meningkatkan capaian Indikator Kinerja Utama (IKU) Fakultas Teknik
Untirta tahun akademik 2021/2022, khususnya IKU ke-2 yaitu mahasiswa
berkegiatan di luar kampus, Dekan telah menandatangani kontrak dengan Rektor
pada tahun 2021, target capaian IKU2 adalah 30% dari total jumlah mahasiswa aktif
ikut serta dalam kegiatan Merdeka Belajar Kampus Merdeka (MBKM) dan atau
meraih prestasi minimal tingkat nasional. Untuk itu semua pihak di FT Untirta
khususnya para Ketua Program Studi dan dosen wali agar bersama-sama mendukung
program ini dengan membaca buku panduan MBKM, mengikuti perkembangan
informasi kegiatan MBKM, dan mengarahkan mahasiswa untuk berpartisipasi.
A. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012, tentang Pendidikan Tinggi.
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014, tentang Desa.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 04 Tahun 2014, tentang Penyelenggaraan
Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi.
5. Peraturan Presiden nomor 8 tahun 2012, tentang KKNI.
6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2020, tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi.
7. Keputusan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
74/P/2021tentang Pengakuan Satuan Kredit Semester Pembelajaran Program
Kampus Merdeka
8. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3/M /2021 tentang
Indikator Kinerja Utama.
9. SK Rektor Untirta No. 382/UN43/KPT.KR.01/2020 tentang Panduan Merdeka
Belajar – Kampus Merdeka Universitas Sultan Ageng Tirtayasa Tahun 2020.
10. Peraturan Rektor Universitas Sultan Ageng Tirtayasa No. 1 Tahun 2021 tentang
Indikator Kinerja Utama Universitas Sultan Ageng Tirtayasa Tahun 2021.
11. Peraturan Rektor Universitas Sultan Ageng Tirtayasa No. 10 Tahun 2021
tentang Pedoman Akademik Universitas Sultan Ageng Tirtayasa Tahun 2021.
12. Surat Edaran Wakil Rektor 1 Untirta No. B/ 1970/UN43/PK/2021 tentang
Rekognisi SKS dalam Kegiatan MBKM.
13. Perjanjian Kinerja Tahun 2021, Dekan FT Untirta dengan Rektor Untirta
tentang target kinerja Fakultas Teknik Tahun 2021.

B. TUJUAN
1. Memberikan pedoman kepada dosen dan mahasiswa dalam pelaksanaan
program “Merdeka Belajar – Kampus Merdeka” di lingkungan Fakultas Teknik
Untirta.
2. Meningkatkan efektivitas dan efisiensi pelaksanaan program “Merdeka Belajar
– Kampus Merdeka” di lingkungan Fakultas Teknik Untirta.
C. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Merdeka Belajar-Kampus Merdeka (MBKM) adalah program pengayaan
pembelajaran di luar Program Studi di lingkungan FT Untirta untuk
meningkatkan kompetensi lulusan, baik soft skills maupun hard skills, agar lebih
siap dan relevan dengan kebutuhan zaman, menyiapkan lulusan sebagai
pemimpin masa depan bangsa yang unggul dan berkepribadian melalui
program-program experiential learning dengan jalur yang fleksibel diharapkan
dapat memfasilitasi mahasiswa mengembangkan potensinya sesuai dengan
passion dan bakatnya.
2. Bentuk program Merdeka Belajar-Kampus Merdeka di FT Untirta terdiri atas
Inbound (Mahasiswa luar FT Untirta melaksanakan kegiatan di FT Untirta) dan
Outbound (Mahasiswa FT Untirta melaksanakan kegiatan di unit mitra yang
kemudian direkognisi ke dalam capaian sks dalam kurikulum program Studi
internal FT Untirta).
3. Program MBKM yang diakui dalam lingkup akademik Untirta terdiri dari
level internal Untirta, nasional, dan internasional.
4. Mitra program MBKM harus mempunyai MoU kerja sama dengan Untirta dan
atau PKS dengan FT Untirta atau mitra lainnya yang disediakan oleh
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.
5. Program MBKM internal Untirta adalah pertukaran pelajar antar Program
Studi di Untirta.
6. Kegiatan MBKM level nasional yang dapat diikuti adalah sebagai berikut:
a. Magang ke perusahaan selama minimal 6 bulan yang diselenggarakan
oleh Kemendikbudristek, atau Untirta (CDCC), atau mitra FT Untirta.
b. Pertukaran Pelajar antar perguruan tinggi yang diselenggarakan oleh
Kemendikbudristek, BKS PTN-Barat dan atau Permata antara FT
Untirta dengan PT lain pada semester Genap 2021/2022.
c. Studi independen dengan hitungan 1 sks sama dengan 45 jam kegiatan
(170 menit x 16 pertemuan) yang diselenggarakan oleh
Kemendikbudristek atau Untirta, atau FT Untirta.
d. Penelitian di lembaga penelitian dan atau program hibah yang diikuti
oleh dosen Untirta.
e. Kegiatan Wirausaha
f. Proyek Kemanusiaan
g. Proyek di desa
7. Kegiatan MBKM level internasional yang dapat diikuti oleh mahasiswa FT
Untirta antara lain:
a. Program magang yang diselenggarakan oleh Kemendikbudristek, dan
atau Untirta.
b. Indonesian International Student Mobility Awards yang diselenggarakan
oleh Kemendikbudristek.
c. Program internasional lainnya yang diselenggarakan oleh
Kemendikbudristek atau Untirta.
8. Dokumen yang berhubungan dengan program MBKM dapat meliputi
dokumen berikut:
 a. Proposal
b. Pengumuman seleksi lolos MBKM
c. Portofolio-Log Book
d. Form Penilaian oleh Pihak Mitra
e. Kartu Hasil Studi
f. Form Tracer Study Kepuasan Mitra
g. Data kegiatan
h. Laporan Akhir dan dokumentasi
i. Sertifikat/Surat Keterangan dari mitra
j. Produk – Media Belajar
k. SK Dekan
l. Publikasi
9. Dokumen program MBKM dibuat dalam bentuk soft file.
10. Rekognisi kegiatan MBKM adalah pengakuan kegiatan MBKM yang diikuti
oleh mahasiswa ke dalam capaian studi mahasiswa yang dicantumkan dalam
transkrip akademik dan atau Surat Keterangan Pendampin Ijasah (SKPI).
11. Penanggung jawab Kegiatan MBKM adalah Wakil Dekan Bidang Akademik,
Pengembangan Inovasi, dan Hilirisasi Riset.

D. PELAKSANA KEGIATAN
Semua komponen di FT Untirta agar terlibat dalam menyukseskan program ini sesuai
dengan peran masing-masing. Berikut ini daftar peran masing-masing komponen di
FT Untirta dalam implementasi MBKM Semester Genap 2021/2022.
Mahasiswa

1. Mempelajari buku panduan MBKM dan perkembangan program MBKM

Kemendikbudristek dan atau Untirta agar dapat mengambil manfaat dari
kebijakan MBKM ini.
2. Merencanakan untuk ambil bagian dalam MBKM sesuai dengan rencana studi
dan rencana masa depannya. Jika diperlukan mahasiswa juga harus membuat
proposal kegiatan.
3. Konsultasi dengan dosen wali dan Ketua Jurusan tentang rencana tersebut
untuk mendapatkan arahan, potensi rekognisi kegiatan MBKM yang akan
diikutinya dan diisikan pada Form KM-1.
4. Untuk Program Permata (Pertukaran Mahasiwa) yang diisikan dalam KRS
adalah MK Untirta yang secara konten serupa dengan MK yang ditawarkan di
PT mitra, dan jika diperlukan dapat menambahkan MK baru yang diperoleh
di PT mitra dengan ketentuan jumlah maksimal beban mahasiswa 24 sks.
5. Selama melaksanakan kegiatan (selain Permata) membuat log book kegiatan
dan dikonsultasikan dengan dosen pembimbing dan atau pembimbing
lapangan. Log book minimal berisi identitas mahasiswa, jenis kegiatan MBKM,
tanggal, aktivitas, hambatan, dan tindak lanjut serta paraf pembimbing.
 6. Membuat laporan kegiatan sesuai dengan format laporan yang berlaku di
masing-masing jurusan atau mitra kegiatan MBKM. Untuk Program Permata
laporan berupa KHS dari Universitas Tujuan.
7. Mendapatkan pengesahan laporan akhir dari pembimbing lapangan dan
dosen pembimbing, serta nilai hasil kegiatan.
8. Menyerahkan laporan dan hasil kegiatan MBKM kepada Ketua Jurusan untuk
direkognisi kegiatannya menjadi SKS yang selanjutnya diinput di SIAKAD.
9. Mendokumentasikan hasil-hasil kegiatan MBKM yang diikutinya.
10. Mengisi aplikasi SKPI (Surat Keterangan Pendamping Ijasah) sebagai record
kegiatan MBKM yang pernah diikutinya.

Dosen Pembimbing Akademik (Dosen Wali)

1. Mempelajari buku pedoman MBKM Untirta dan atau perkembangan informasi
MBKM lainnya baik dari Kemendikbudristek atau dari Untirta.
2. Menginformasikan kegiatan MBKM kepada mahasiswa bimbingannya.
3. Mengarahkan mahasiswa yang akan mengambil hak kegiatan di luar kampus,
sesuai pedoman yang berlaku.
4. Mendapatkan informasi gambaran kegiatan MBKM yang akan dilakukan di
pihak mitra, sehingga dapat mengarahkan nama-nama MK yang berpotensi
digantikan oleh kegiatan tersebut. Jumlah maksimal SKS yang digantikan
adalah 20 sks untuk kegiatan 6 bulan.
5. Jika diperlukan dosen wali dapat mempelajari potensi kompetensi yang akan
diperoleh mahasiswa dalam kegiatan MBKM, atas ijin dari Ketua Jurusan.
6. Melaporkan dan Konsultasi dengan Ketua Jurusan tentang rencana mahasiswa
yang akan mengikuti kegiatan MBKM.
7. Di akhir semester mengingatkan mahasiswa untuk menyerahkan laporan
kegiatan MBKM kepada Ketua Jurusan.
Koordinator MBKM Prodi

1. Mengkoordinasikan kegiatan MBKM di prodi masing-masing.

2. Menyiapkan perangkat pendaftaran peserta MBKM (form pendaftaran, form
penilaian mitra, log book, form kepuasan mitra).
3. Membantu Kaprodi untuk menyelenggarakan sosialisasi MBKM kepada
Dosen dan Mahasiswa.
4. Menyediakan konsultasi pelaksanaan MBKM bagi mahasiswa prodinya.
5. Bersama Ketua Jurusan/Kaprodi menentukan mata kuliah yang berpotensi
digantikan dengan kegiatan MBKM.
6. Menitoring pelaksanaan MBKM.
7. Melaporkan pelaksanaan MBKM di akhir semester kepada Ketua Jurusan.
Dosen Pengampu MK

1. Mendapatkan informasi mahasiswa peserta MBKM dari Ketua Jurusan dan

atau dari mahasiswa.
 2. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk tidak ikut perkuliahan
reguler yang diampunya, dan memberikan tanda khusus pada daftar
mahasiswa bersangkutan.
3. Jika MK yang diampu termasuk bagian MK konversi (rekognisi) dari kegiatan
MBKM, maka nilai akhir untuk mahasiswa bersangkutan adalah nilai dari
kegiatan MBKM yang akan diinputkan oleh BAKP Untirta melalui Ketua
Jurusan.
Ketua Jurusan
1. Sosialisasi perkembangan kegiatan MBKM kepada dosen dan mahasiswa.
2. Merumuskan MK yang dapat menjadi wadah setiap kegiatan MBKM dalam
struktur kurikulum Prodi.
3. Untuk Kegiatan Permata:
a. Mendapatkan prodi mitra dari PTN lain yang sejenis.
b. Berkomunikasi dengan prodi mitra untuk mencapai kesepakatan
pertukaran mahasiswa, dengan minimal target 20 sks.
c. Mengusulkan pembuatan surat tugas untuk dosen yang mengampu MK
Permata, sks MK Permata terpisah dengan surat tugas reguler.
d. Monitoring pelaksanaan pembelajaran program Permata.
4. Menentukan koordinator MBKM Prodi, dan dosen pembimbing untuk setiap
mahasiswa yang mengikuti kegiatan MBKM dan mengusulkan pembuatan SK
kepada Dekan.
5. Menerima usulan dan atau proposal kegiatan MBKM berbentuk studi
independen, untuk selanjutnya memutuskan apakah proposal tersebut dapat
dilaksanakan.
6. Monitoring pelaksanaan studi independen .
7. Menerima laporan kegiatan studi independen yang telah ditandatangani oleh
pembimbing kegiatan.
8. Merekognisi dan input nilai kegiatan MBKM di SIAKAD.
9. Memverifikasi isian aplikasi SKPI yang diajukan mahasiswa.
10. Melaporkan hasil kegiatan MBKM kepada Wakil Dekan 1 selaku penanggung
jawab kegiatan MBKM FT Untirta.
11. Laporan diberikan pada akhir semester dan memuat informasi berikut:
a. Kegiatan Permata
1. NIM 6. Kode MK Konversi
2. Nama 7. Nama MK Konversi
3. Universitas Tujuan/Penerima 8. SKS MK Konversi
4. Kode MK Asal 9. Nilai MK Konversi
5. Nama MK Asal
b. Kegiatan MBKM selain Permata
1. NIM 4. SKS
2. Nama 5. Nilai Angka
3. Mata Kuliah 6. Nilai Huruf
Koordinator Kegiatan Fakultas
1. Mencari informasi dan potensi kegiatan MBKM sesuai dengan
tanggungjawabnya.
2. Membuat form-form jika diperlukan dalam seleksi dan atau pendaftaran.
3. Berkoordinasi dengan Koordinator MBKM Prodi, jika ada informasi peluang
kegiatan MBKM, untuk disosialisasikan kepada mahasiswa.
4. Melaksanakan seleksi calon peserta kegiatan MBKM sesuai
tanggungjawabnya.
5. Mengkoordinasikan kegiatan sesuai tanggungjawabnya dengan koordinator
MBKM prodi.
6. Jika diperlukan MoU dan atau PKS dengan mitra, berkoordinasi dengan WD3
selaku penanggung jawab kerjasama.
7. Mendokumentasikan berkas-berkas pelaksanaan kegiatan MBKM.
8. Melaporkan hasil kegiatan MBKM kepada Wakil Dekan 1 selaku penanggung
jawab kegiatan MBKM FT Untirta.
E. PROSEDUR
1. Proses pelaksanaan perencanaan dan adminitrasi MBKM dilaksanakan secara
online dalam masa pandemic Covid-19, jika sudah memungkinkan dapat
dilakasanakan secara luring.
2. Mahasiswa melakukan konsultasi perencanaan kegiatan outbound MBKM
kepada Dosen Wali dan Ketua Jurusan tentang rekognisi kegiatan dan proses
administrasi. Mahasiswa menyiapkan form KM-1 saat konsultasi.
3. Dalam proses konsultasi, Ketua Jurusan dapat menugaskan dosen untuk
mempelajari potensi kompetensi yang akan diperoleh oleh mahasiswa dalam
suatu kegiatan MBKM.
4. Jika diperlukan Ketua Jurusan dapat mengusulkan kepada dekan terkait
penugasan dosen untuk berkunjung ke mitra kegiatan dalam rangka
mempelajari potensi kompetensi dan rekognisi kegiatan MBKM.
5. Setelah form KM-1 disetujui oleh Dosen Wali dan Ketua Jurusan, mahasiswa
mengisi KRS sebagaimana biasa. Copy Form KM-1 terisi disampaikan kepada
Ketua Jurusan, Dosen Wali, dan dosen pengampu MK terkait.
6. Mahasiswa mengikuti seleksi kegiatan MBKM hingga mendapatkan
keterangan bahwa mahasiwa bersangkutan berhak mengikuti kegiatan MBKM
terkait.
7. Mahasiswa wajib didampingi oleh dosen pembimbing untuk semua kegiatan
Outbound MBKM.
8. Dosen pembimbing dapat diusulkan oleh mahasiswa dan ditetapkan oleh
Ketua Jurusan untuk selanjutkan diterbitkan SK Dekan.
9. Mahasiswa melaksanakan kegiatan MBKM sesuai waktu yang ditentukan,
dengan kewajiban melakukan bimbingan dengan dosen pembimbing dan
pembimbing lapangan (Form KM-2)
10. Mahasiswa membuat satu folder dokumen untuk rekaman kegiatan MBKM
yaitu log book, Form Penilaian untuk diisi oleh Pihak Mitra dan dosen
pembimbing, dan Form Tracer Study Kepuasan Mitra.
11. Mahasiswa menyimpan semua dokumen kegiatan MBKM dalam satu folder
dengan format : Nama Mahasiswa_Bentuk Kegiatan_Tahun Pelaksanaan.
12. Mahasiswa menyimpan-upload setiap jenis dokumen kegiatan MBKM pada
google drive dengan format: Jenis Dokumen_Nama Mahasiswa_Bentuk
Kegiatan_Tahun Pelaksanaan.
13. Mahasiswa memberikan link google drive tersebut kepada Ketua Jurusan dan
atau Koordinator Kegiatan MBKM.
14. Rekognisi program outbound MBKM dilakukan oleh Ketua Jurusan jika
mahasiswa telah selesai melengkapi dokumen selambat-lambatnya pekan 15
semester berjalan.
15. Rekognisi program outbound MBKM Level nasional dan internasional
dilakukan dengan model campuran antara model konversi dan model bebas.
Jika kegiatan MBKM tidak ada padanannya di kurikulum, maka dapat
ditambahkan sebagai kompetensi baru atau MK pilihan.
16. Ketua Jurusan melakukan input nilai hasil rekognisi ke SIAKAD.
17. Ketua Jurusan melaporkan pelaksanaan kegiatan di akhir semester kepada
Wakil Dekan 1.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Jendral Sudirman KM 03, Cilegon 42435
Telp. (0254) 395502, 376712, Fax. (0254) 395440, Website: www.ft.untirta.ac.id

Formulir Permohonan MBKM KM-1

Diisi oleh mahasiswa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Jurusan : ...................................................................
NIM : ..................................................................
IPK : .........................

Mengajukan diri untuk melakukan kegiatan Merdeka Belajar-Kampus Merdeka (MBKM) pada semester
................................................, dalam bentuk (pilih/checklist salah satu)

Checklist Kegiatan Mitra Kegiatan MBKM

1. Magang
2. Pertukaran Pelajar
3. Penelitian
4. Wirausaha
5. Studi Independen
6. Projek di Desa
7. Projek Kemanusiaan

Sebagai calon dosen pembimbing, saya mengusulkan ..................................................................................

Adapun Mata Kuliah yang diajukan sebagai konversi kegiatan tersebut adalah:

No Nama Mata Kuliah Semester SKS

1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah SKS diajukan

Persetujuan Dosen Wali dan Ketua Jurusan

Mahasiswa tersebut di atas * diijinkan / tidak diijinkan untuk mengikuti kegiatan MBKM
Tanda Tangan Ketua Jurusan Tanda Tangan Dosen Wali

( ) ( )

* Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Jendral Sudirman KM 03, Cilegon 42435
Telp. (0254) 395502, 376712, Fax. (0254) 395440, Website: www.ft.untirta.ac.id

LEMBAR BIMBINGAN MBKM KM-2

1. Nama Dosen Pembimbing : …………………………………………….……

2. Nama Mahasiswa : ……………………………. NIM : …………….
3. Jurusan : ..............................................................................
4. Jenis Kegiatan : …………………………………………………..
5. Mitra MBKM : …………………………………………………..

No. Tanggal Keterangan Paraf

Cilegon, 2021
Mengetahui
Dosen Pembimbing MBKM,

NIP.

Keterangan :
1. Paraf diisi oleh Dosen Pembimbing
2. Bimbingan pertama dilakukan sebelum pelaksanaan MBKM (untuk pengarahan).
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Jendral Sudirman KM 03, Cilegon 42435
Telp. (0254) 395502, 376712, Fax. (0254) 395440, Website: www.ft.untirta.ac.id

PENILAIAN KEGIATAN MBKM (LAPANGAN) KM-3

Dapat disesuaikan dengan format nilai dari mitra

1. Nama Pembimbing Lapangan : …………………………………………………..

2. Nama Mahasiswa : ……………………………. NIM : …………….
3. Nama Mitra : …………………………………………………..
4. Alamat Mitra : …………………………………………………..
5. Jenis Kegiatan MBKM : …………………………………………………..
6. Waktu Kegiatan : ..............................................................................

Durasi Usulan Nilai Huruf

Kompetensi
SKS* angka Mutu
1. Sikap (Attitude)
a.
b.
c.
2. Pengetahuan (Knowledge)
a.
b.
c.
3. Ketrampilan (Skill)
a.
b.
c.
d.
e.
NILAI TOTAL

NILAI RATA-RATA

*Satu SKS setara dengan 45 Jam kegiatan

Catatan : ........................., ...............2021

Pembimbing Lapangan,

( )
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Jendral Sudirman KM 03, Cilegon 42435
Telp. (0254) 395502, 376712, Fax. (0254) 395440, Website: www.ft.untirta.ac.id

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING KM-4

1. Nama Dosen Pembimbing : ……………………………………………………….

2. Nama Mahasiswa : ……………………………. NIM : ………................
3. Nama Mitra : …………………………………………….................
4. Alamat Mitra : ………………………………………...……………..
5. Waktu Kegiatan : ...……………………………………………………..
6. Jenis Kegiatan : …………………….………………………………….

No Nama Mata Kuliah Rekognisi Semester SKS Nilai Mutu

1
2
3
4
5
6
7
8

Catatan : Cilegon, 2021

Dosen Pembimbing,

( )
NIP.

Keterangan :
- Nilai merupakan gabungan antara nilai dari pembimbing lapangan dan evaluasi
dari dosen pembimbing.
- Evaluasi dosen merupakan penilaian bimbingan, laporan akhir, dan
seminar (jika diperlukan).
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Jendral Sudirman KM 03, Cilegon 42435
Telp. (0254) 395502, 376712, Fax. (0254) 395440, Website: www.ft.untirta.ac.id

SURVEY KEPUASAN MITRA MBKM KM-5

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

Nama Mahasiswa : ………………………………………

NIM : ………………………………………
Jurusan : ……………………………………….
Jenis Kegiatan : ............................................................
Waktu Kegiatan : ............................................................
Nama Mitra : ............................................................

No Penilaian Sangat Baik Baik Cukup Kurang

1 Integritas (etika dan moral)
Keahlian berdasarkan bidang ilmu
2 (profesionalisme)
Keleluaaan wawasan antar disiplin
3 ilmu
4 Kepemimpinan
5 Kerjasama dalam tim
6 Bahasa asing
7 Komunikasi
8 Penggunaan teknologi informasi
9 Pengembangan diri
Catatan: silahkan checklist di kolom yang sesuai, jika ada yang ingin ditambahkan
silahkan tuliskan di kolom berikut

Keterangan tambahan:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

......................., ....................................
Mitra,

( )