Manual Mutu Reakreditasi

DISUSUN DIPERIKSA DISAHKAN
PEDOMAN MUTU
PUSKESMAS KEBON JERUK
Kepala
Nomor Revisi Tanggal Halaman WMM WMM
Puskesmas
PED/ 29
WMM.01- Januari 1 dari
01 2016
PKM 59
KJ/2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk mulai didirikan pada tahun 1967
diatas tanah seluas 2500m2. Mengalami renovasi total pada tahun 1985 berupa
bangunan 3 lantai dengan luas bangunan 1500 m2. Kemudian pada tahun 1987
ada tambahan bangunan 2 lantai, sehingga luas bangunan seluruhnya menjadi
1850 m2.
Gedung Puskesmas Kebon Jeruk dengan bangunan 3 lantai resmi

digunakan tahun 1987, tahun 1997 dibangun gudang obat seluas 300 m2.
Pada tahun 2007 seluruh bangunan yang ada direnovasi total kembali,
sehingga menjadi 4 lantai dengan luas bangunan 2365M2 dan mulai digunakan
pada bulan Maret 2008.
b. Visi organisasi
Puskesmas yang selalu meningkatkan mutu pelayanan guna mewujudkan
masyarakat mandiri untuk hidup sehat.
c. Misi organisasi
- Mengembangkan mutu pelayanan yang berorientasi kepada kebutuhan dan
harapan masyarakat.
- Mengembangkan sumber daya manusia secara kualitas dan kuantitas.
- Melengkapi sarana dan prasarana secara kualitas dan kuantitas.
- Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara terpadu dan
berkesinambungan.
- Mengembangkan sistem kemitraan
PEDOMAN MUTU

Nomor Revisi Tanggal Halaman
PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 2 dari 59
d. Tujuan
 Tujuan Umum
Menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan tingkat pertama dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif
 Tujuan Khusus
a.Upaya kesehatan masyarakat bertujuan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat
b. Upaya kesehatan perorangan bertujuan untuk peningkatan, pencegahan,
penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perorangan
e. Tata nilai : PRO SEHAT

-P : Profesional dalam bekerja
-R : Responsif memberikan pertolongan
-O : Orientasi pada kebutuhan pelanggan
-S : Selalu taat peraturan
-E : Empati terhadap pasien
-H : Hormat terhadap sesama
-A : Aman (Memperhatikan keamanan/keselamatan pasien dan petugas)
-T : Takwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
PEDOMAN MUTU

f. Struktur organisasi
STRUKTUR ORGANISASI
KEPALA PUSKESMAS
TIM
TIM
TIM
TIM
TIM
SUBBAGIAN TATA
USAHA
WAKIL MANAJEMEN MUTU
KEUANGAN KEPEGAWAIAN UMUM PERENCANAAN PERLENGKAPAN

,ANGGARAN &
EVALUASI
BENDAHARA LEGAL & SEKRETARIAT PENGURUS
PENERIMA HUMAS UMUM BARANG
SIK/IT
BENDAHARA PENYIMPAN
SEKRETARIAT
PENGELUARAN BARANG
PENGADAAN
BARANG DAN
VERIFIKATOR JASA
PEMELIHARAAN
RUMAH
KASIR
TANGGA
KEPALA SATUAN PELAKSANA KEPALA SATUAN PELAKSANA

UPAYA KESEHATAN KELOMPOK JABATAN
UPAYA KESEHATAN FUNGSIONAL
PERORANGAN MASYARAKAT
RAWAT JALAN PENUNJANG RAWAT INAP SATPEL KESGA PMPTM SATPEL KESLING SATPEL JABATAN JABATAN
RUANG GIZI & PROMKES FUNGSIONAL
FUNGSIONAL
SATPEL POLI BERSALIN PPSM TERTENTU
SATPEL FARMASI SATPEL SATPEL UMUM
UMUM KIA SURVEILANS
SATPEL POLI GIGI SATPEL SATPEL

LABORATORIUM SATPEL
KESEHATAN ANAK
IMUNISASI
SATPEL SEKOLAH DAN
KIA & KB SATPEL LOKET REMAJA
SATPEL P2ML
SATPEL POLI MTBS SATPEL LANSIA
SATPEL RADIOLOGI SATPEL P2B2
SATPEL PAL & SATPEL KPLDH
SATPEL POLI TB SATPEL PTM &
JIWA
SATPEL PKPR
SATPEL
IMS/CST/VCT/LASS
SATPEL KLINIK
SANITASI
SATPEL PTM &

PJ JIWA
SATPEL
LAYANAN
24 JAM
SATPEL LANSIA
SATPEL GIZI
PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB

KELURAHAN KELUARAHAN KELURAHAN KELURAHAN KELUARAHAN KELURAHAN KELURAHAN JEJARING FASILITAS
KELAPA DUA DURI KEPA KEBON JERUK SUKABUMI SUKABUMI KEDOYA UTARA KEDOYA PELAYANAN KESEHATAN
UTARA SELATAN SELATAN
PEDOMAN MUTU

2. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu ISO 9001:2008 dan standar
akreditasi di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
2.1. Lokasi
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk terletak di Jalan Raya Kebon Jeruk No.2
Kecamatan Kebon Jeruk, Jakarta Barat
2.2. Jenis Pelayanan di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
2.2.1. Balai Pengobatan Umum
2.2.2. Balai Pengobatan Gigi
2.2.3. Balai Pengobatan PTM
2.2.4. Balai Pengobatan Lansia
2.2.5. Balai Pengobatan PKPR
2.2.6. Balai Pengobatan Kesehatan Ibu dan Anak
2.2.7. Balai Pengobatan IMS
2.2.8. Balai Pengobatan PAL
2.2.9. Balai Pengobatan TB Paru
2.2.10. Balai Pengobatan MTBS
2.2.11. Poli KB
2.2.12. Poli Gizi
2.2.13. Ruang Bersalin
2.2.14. Layanan 24 Jam
2.2.15. Unit Loket dan Rekam Medis
2.2.16. Unit Farmasi
2.2.17. Unit Laboratorium
2.2.18. Unit Radiologi
2.2.19. Program Upaya Kesehatan Masyarakat

PEDOMAN MUTU

Program Esensial :
- Program Gizi dan PPSM

- Program Kesehatan Ibu dan Anak
- Program Promosi Kesehatan
- Program Kesehatan Lingkungan
- Program P2B2
Program Pengembangan :
- Program Surveilans
- Program Imunisasi
- Program HIV
- Program KPLDH
- Program TBC
- Program PTM
- Program Jiwa
- Program Lansia
- Program Kusta
- Program PKPR
3. Kebijakan mutu:
Pimpinan Puskesmas, Kepala Satuan Pelaksana UKP dan Kepala Satuan
Pelaksana UKM, Pelaksana dan Seluruh Karyawan Puskesmas Kecamatan Kebon
Jeruk berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan dan melakukan
peningkatan serta perbaikan kualitas SDM, sarana prasarana untuk menghasilkan
pelayanan bermutu secara konsisten.
4. Indikator Mutu
A. Upaya Kesehatan Perorangan
A.1. Indikator area klinis
PEDOMAN MUTU

A.1.1 Waktu pelayanan loket < 4 menit

A.1.2 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah 100%
selesai pelayanan
A.1.3 Waktu tanggap dokter di gawat darurat < 3 menit
A.1.4 Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit
A.1.5 Deteksi dini ibu hamil resiko tinggi 100%
A.1.6 Tidak ada kejadian komplikasi pemakaian > 95%
kontrasepsi
A.1.7 Tidak ada kejadian komplikasi pasca pencabutan > 85%
gigi tetap
A.1.8 Kepatuhan kontrol pasien TB fase intensif > 80%
A.1.9 Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi 100%
baru lahir
A.1.10 Kelengkapan pengisian partograf saat masuk fase 100%
aktif persalinan
A.1.11 Tidak ada kejadian pengulangan foto rontgen > 98%
A.1.12 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium < 90 menit
A.1.13 Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 20 menit
A.1.14 Kesesuaian penulisan resep dengan formularium 100%
A.1.15 Tidak ada kejadian obat rusak selama penyimpanan > 98%
di gudang obat
A.1.16 Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa 100%
kepada user
A.1.17 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada 100%
pasien rawat inap
A.1.18 Jumlah makanan yang dihabiskan pasien > 80%
A.1.19 Kepatuhan petugas membuang sisa jarum suntik ke 100%
dalam safety box
A.1.20 Kesesuaian pembuangan limbah padat medis dan
non medis 100%
A.1.21 Tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum suntik 100%
A.2. Indikator area keselamatan pasien

A.2. Ketepatan identifikasi pasien
1
A.2.1. Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100%
1 pasien
A.2.1. Tidak ada kejadian foto rontgen tertukar 100%
2
A.2.1. Tidak ada kesalahan pemberian hasil 100%
3 laboratorium
A.2.1. Tidak ada kejadian sampel laboratorium yang 100%
4 tertukar
A.2.1. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat 100%
5
A.2.1. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian 100%
6 rekam medis
A.2. Ketepatan prosedur
2
PEDOMAN MUTU

A.2.2. Kesesuaian layanan medis dengan prosedur > 95%

1 klinis
A.2. Peningkatan Komunikasi efektif
3
A.2.3. Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon > 70%
1
A.2.3. Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca > 70%
1 ulang-konfirmasi (24 jam)
A.2. Penurunan resiko infeksi nosocomial
4
A.2.4.
1 Kepatuhan petugas mencuci tangan 100%
A.2. Penurunan resiko pasien jatuh
5
A.2.5. Kepatuhan petugas melakukan assesmen
1 resiko jatuh 100%
A.2.5. Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
2 kecacatan/kematian 100%
A.2. Peningkatan kewaspadaan akan obat high alert dan
6 LASA
A.2.6.
1 Penandaan obat LASA 100%
A.2.6.
2 Penandaan obat high alert 100%
A.3. Indikator area administrasi dan manajemen

A.3. Tidak ada kejadian pegawai tidak hadir tanpa izin 100%
1
A.3.
2 Kehadiran pegawai tepat waktu > 80%
A.3. Keikutsertaan pelatihan ditawarkan dinas/sudin/instansi > 80%
3 lain
A.3. Kegiatan surat menyurat tercatat di registrasi 100%
4
A.3. Barang yang diterima sesuai spesifikasi kontrak 100%
5
A.3. Ketepatan waktu pemasokan barang 100%
6
A.3. Ketepatan waktu perawatan sarana/alat dengan jadwal > 80%
7 yang telah ditentukan
A.3. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat dalam 3 x 100%
8 24 jam
B. Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Kecamatan Kebon jeruk

No
Indikator Kinerja Target
.
A. KIA - KB
PEDOMAN MUTU

Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 97%
Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 90%
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki

kompetensi kebidanan 98%
Cakupan Pelayanan Nifas 98%

Cakupan neonatal dengan komplikasi 82%
Cakupan Kunjungan bayi 97%
Cakupan peserta KB aktif 80%
B. IMUNISASI
Cakupan UCI 97%
Imunisasi Hb 0 80%
Imunisasi BCG 95%
Imunisasi DPT-HB-Hib 1 95%
Imunisasi Polio 1 95%
Imunisasi Campak 90%
Imunisasi DPT-HB-Hib Booster 60%
Campak Booster 60%
Imunisasi Anak sekolah Kelas 1 DT-Campak
98%
Imunisasi anak sekolah kelas 2-3 Td 98%

TT WUS 43,4%
C GIZI
Cakupan Pelayanan Anak Balita 94%
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
100%
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan
100%
keluarga miskin
Persentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A

85%
Persentase balita 0-6 bulan mendapatkan ASI Ekslusif 80%
Persentase Ibu hamil mendapatkan Fe

95%
Persentase buffer stok makanan pendamping untuk daerah bencana 100%
Garam Beryodium 90%

D PROMKES
Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat
100%
penyuluhan dalam gedung 1x/bulan

Penyuluhan Luar gedung 3x/bulan
Jumlah SMP yang dilakukan screening kesehatan
70%
PEDOMAN MUTU

Jumlah SMA yang dilakukan screening kesehatan 70%
Penemuan penderita Pneumonia Balita

100%
Kunjungan Rumah 2x/bulan

E TB
Penemuan Penderita Baru TBC BTA + 11
Penjaringan Suspek TB 115
Angka Kesembuhan TB 85%
F DBD
Penderita DBD yang ditangani 100%
G KESLING
Angka Bebas Jentik 95%
H PTM
Pembentukan Posbindu 1 di tiap
Kelurahan
Uraian Indikator mutu dan keselamatan pasien

1. Waktu pelayanan loket pendaftaran
a. Judul Indikator Waktu pelayanan loket pendaftaran
b. Dasar Pemikiran /Alasan

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Efektifitas
d. Tujuan Terselenggaranya pelayanan loket yang cepat, responsif dan mampu

mencapai waktu yang disepakati
Waktu yang dibutuhkan mulai dari petugas loket memanggil pasien
e. Definisi Operasional sesuai nomor antrian pendaftaran sampai pemberian nomor antrian poli
tujuan
f. Tipe Indikator Proses
g. Satuan Pengukuran menit
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak petugas loket memanggil

h. Numerator nomor antrian pendaftaran yang disampling secara acak sampai petugas
memberikan nomor antrian poli tujuan
i. Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling (jumlah sampling sesuai tabel
Krejcie-Morgan)
j. Target Pencapaian < 4 menit
k. Kriteria Inklusi Dan Eksklusi Inklusi:
Eksklusi:
l. Formula Pengukuran
m. Desain Pengumpulan Data Concurent
n. Sumber Data Sampel
o. Populasi Atau Sampel Puposive Sampling
p. Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

PEDOMAN MUTU

q. Periode Waktu Pelaporan Setiap bulan

Data
r. Periode Analisis Data Tiga bulan sekali
s. Penyajian Data Line Chart
t. Instrumen Pengambilan Data Laporan harian
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab loket pendaftaran/tim mutu
Contoh format laporan harian :

Tanggal : 1/2/2016
Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 10.000 orang
Jumlah sampel = 370 orang/bulan atau 9-10 orang/hari
No Nama pasien No. RM Jam memanggil nomor Jam memberikan nomor Waktu
antrian pendaftaran antrian poli pelayanan
loket (menit)
1. Tn. X 0000 07.30 07.34 4
2. Tn.Y 0001 07.34 07.37 3
Rerata waktu pelayanan = Total kumulatif waktu pelayanan loket = ... menit
Jumlah pasien yang disampling
Contoh laporan bulanan :

Bulan: Februari 2016
Jumlah sampel = 370 orang/bulan atau 10 orang/hari
No Tanggal Rerata waktu pelayanan loket (menit) Keterangan
1 1/2/2016 3,5
2 2/2/2016 6 Internet error jam 10.00
3 3/2/2016 5
Waktu pelayanan loket bulan Februari 2016 = Total kumulatif rerata waktu pelayanan loket = ... menit
Jumlah hari kerja dalam 1 bulan
2. Kelengkapan pengisian rekam medis

a. Judul Indikator
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi

d. Tujuan rekam medis
e. Definisi Operasional Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi:
1. Identitas pasien – 15%
2. Riwayat alergi – 5%
3. Subjektif (S) :
Anamnesis – 20%
(Keluhan utama 10%, RPS 5%, RPD 3%, RPK 2%)
4. Objektif (O) :
Pemeriksaan fisik atau hasil pemeriksaan penunjang jika ada – 20%
5. Assesmen (A) :
Diagnosa dan ICD 10– 20%
6. Planning (P) :
PEDOMAN MUTU

Contoh format laporan harian : Terapi/obat, rencana pemeriksaan penunjang, dll -- 15%
Tanggal : 1/2/2016 7. Paraf dan nama jelas dokter pemeriksa – 5%
Jumlah rekam medis yang diperiksaOutcome
f. Tipe Indikator : ... orang
Data Pencatatan
g. Satuan Rekam Medis yangPersentase
Pengukuran Tidak Lengkap
NoNumerator
h. Nama pasien No. RM Dokter
Jumlahpemeriksa Kelengkapan
rekam medis yang diperiksapengisian Waktu pengisian
dalam terisi lengkap
rekam medis (%) lengkap rekam
medis (jam)
i. Denominator Jumlah seluruh rekam medis yang diperiksa
1. Tn. X 0000 Dr. A 95 2
j. Target Pencapaian 100%
2. Tn.Y 0001 Dr. B 85 0
k. Kriteria Inklusi Dan Eksklusi
Kriteria Insklusi:
Kelengkapan pengisian rekam medis
= 100% - (rerata Kriteria Eksklusi:
Rerata waktu pengisian lengkap rekam medis
= Total kumulatif
l. Formula waktu pengisian lengkap
Pengukuran rekam medis = ... jam
Jumlah rekam medis
n. Sumber
Bulan: Data 2016
Februari Rekam medis
o. Populasi
Jumlah Atau=Sampel
sampel Purposive
370 orang/bulan atau Sampling
10 orang/hari
No Tanggal Rerata kelengkapan Rerata waktu pengisian Keterangan
pengisian rekam medis (%) lengkap rekam medis
(jam)
q.
1 Periode Waktu Pelaporan
1/2/2016 100Setiap bulan 1,5 jam
Data
2 2/2/2016 98,5 Internet error jam 10.00
3 3/2/2016 100 8 jam
Kelengkapan pengisian rekam medis bulan Februari 2016
= Rerata kelengkapan
s. Penyajian Data pengisian rekam
Line medis
Chart = ... %
3u.
. Waktu tanggap
Penanggung dokter
Jawab di gawatPenanggung
Indikator darurat jawab unit rekam medis/tim mutu
a. Judul Indikator
Waktu tanggap dokter di gawat darurat

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang cepat, responsif, dan

d. Tujuan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
a. Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien

datang sampai mendapat pelayanan dokter
b. Jam pasien datang diisi oleh perawat di rekam medis pasien
e. Definisi Operasional c. Jam pasien ditangani dokter diisi oleh dokter pemeriksa pasien di
rekam medis pasien
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan pasien yang

h. Numerator disampling secara acak sampai dilayani oleh sokter
Jumlah pasien yang disampling (jumlah sampling sesuai tabel Krejcie-

i. Denominator Morgan)
j. Target Pencapaian Rerata < 3 menit

PEDOMAN MUTU


Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
o. Populasi Atau Sampel Purposive Sampling
q. Periode Waktu Pelaporan

Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab unit gawat darurat/tim mutu

Tanggal : 1/2/2016
Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 4000 orang
No Nama pasien No. RM Jam pasien datang Jam pasien Waktu tanggap
ditangani dokter (menit)
1. Tn. X 0000 07.30 07.34 4
2. Tn.Y 0001 07.34 07.37 3
Rerata waktu tanggap[ = Total kumulatif waktu tanggap gawat darurat = ... menit

No Tanggal Rerata waktu tanggap (menit) Keterangan
1 1/2/2016 2,5
2 2/2/2016 5 Pasien triase merah 6 orang
Waktu tanggap gawat darurat bulan Februari 2016
= Total kumulatif rerata waktu tanggap gawat darurat = ... menit
4. Waktu tunggu rawat jalan
a. Judul Indikator
Waktu tunggu rawat jalan

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Akses
Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang mudah dan
d. Tujuan cepat diakses pasien
e. Definisi Operasional a. Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien menerima
PEDOMAN MUTU

nomor antrian poli tujuan sampai dilayani oleh dokter

b. Jam pasien menerima nomor antrian poli tujuan ditulis oleh petugas
pendaftaran
c. Jam pasien ditangani pasien ditulis oleh dokter pemeriksan di rekam
medis
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey/diambil

h. Numerator sampling
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disampling jumlah (sampling

i. Denominator sesuai tabel Krejcie-Morgan)

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:

Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab semua poli /tim mutu

Tanggal : 1/2/2016
No Nama pasien No. RM Jam pasien menerima Jam pasien Waktu tunggu
nomor antrian poli ditangani dokter (menit)
1. Tn. X 0000 07.30 08.00 30
2. Tn.Y 0001 08.00 08.15 15
Rerata waktu tunggu = Total kumulatif waktu tunggu = ... menit

No Tanggal Rerata waktu tunggu harian (menit) Keterangan
1 1/2/2016 30
2 2/2/2016 15
PEDOMAN MUTU

Waktu tunggu rawat jalan bulan Februari 2016

= Total kumulatif rerata waktu tunggu rawat jalan harian = ... menit
5. Deteksi dini kehamilan resiko tinggi
a. Judul Indikator
Deteksi dini kehamilan resiko tinggi

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tersedianya upaya deteksi dini faktor-faktor resiko tinggi pada ibu hamil
d. Tujuan yang kontrol ANC atau rencana bersalin
Kehamilan resiko tinggi adalah kehamilan yang menyebabkan terjadinya

bahaya dan komplikasi yang lebih besar terhadap ibu maupun janin
selama kehamilan, persalinan maupun nifas bila dibandingkan dengan
kehamilan, persalinan dan nifas normal.
Kriteria kehamilan resiko tinggi, diantaranya :
 Primipara usia < 20 tahun atau > 35 tahun
 Paritas > 4
 Jarak kehamilan < 2 tahun
 BB < 38 kg, dan LILA < 23,5 cm
 TB < 145 cm
 Hb < 11 gr%
 Post SC, forceps, VE
 Sakit menahun (TB paru, DM, asma, penyakit jantung)
 Kelainan bentuk tubuh, scoliosis, kiphosis, lordosis
 Riwayat bayi besar > 4000 gr
 Perdarahan ante partum
 Infeksi
 Pre eklamsi/eklamsi
 Hb < 8 gr%
 Kelainan letak (sungsang/lintang)
e. Definisi Operasional  Ketuban pecah dini
 Anak besar, hidramnion, gemelli
g. Satuan Pengukuran Persentase
 Puskesmas kecamatan:
Jumlah kehamilan yang dilakukan deteksi resiko tinggi dalam 1
bulan
 Puskesmas kelurahan:
h. Numerator Jumlah kehamilan yang dilakukan deteksi resiko tinggi dalam 1
bulan
Puskesmas kecamatan :
Jumlah ibu hamil yang kontrol ANC dan rencana bersalin dalam 1 bulan
i. Denominator Puskesmas kelurahan:

Jumlah ibu hamil yang kontrol ANC dalam 1 bulan

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Register pasien, rekam medis

PEDOMAN MUTU


Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab poli KIA/penanggung jawab ruang bersalin /tim mutu
Puskesmas kecamatan :
Kehamilan resiko tinggi
=_____ jumlah ibu hamil ANC yang dilakukan deteksi dini resiko tinggi X 100%
Jumlah kehamilan resiko tinggi rujukan KIA+kehamilan resiko tinggi yang terdaftar di ruang bersalin
Puskesmas kelurahan :
Kehamilan resiko tinggi
=_____ jumlah ibu hamil ANC yang dilakukan deteksi dini resiko tinggi X 100%
Jumlah kehamilan resiko tinggi rujukan KIA
6. Tidak ada kejadian komplikasi pemakaian kontrasepsi

a. Judul Indikator
Tidak ada kejadian komplikasi pemakaian kontrasepsi

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Untuk menjamin pelayanan pemasangan alat kontrasepsi dengan

d. Tujuan kejadian komplikasi minimal
Alat kontrasepsi adalah alat pencegahan kehamilan yang berupa pil,

e. Definisi Operasional suntikan, IUD atau steril/vasektomi
f. Tipe Indikator Outcome
Jumlah akseptor KB yang tidak mengalami komplikasi tertentu setelah

h. Numerator pemasangan kontrasepsi
i. Denominator Jumlah seluruh akseptor KB
j. Target Pencapaian > 95%

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
PEDOMAN MUTU

n. Sumber Data Buku registrasi pasien

Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab poli KB/tim mutu
Tidak ada kejadian komplikasi pemakaian kontrasepsi

= 100% - (Jumlah kejadian komplikasi pasca pemasangan kontrasepsi) % = .....%
Jumlah seluruh akseptor KB
7. Tidak ada kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi tetap

a. Judul Indikator
Tidak ada kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi tetap

Pemilihan Indikator
Untuk menjamin pelayanan pencabutan gigi tetap dengan kejadian

d. Tujuan komplikasi minimal
e. Definisi Operasional Komplikasi pasca pencabutan gigi tetap adalah
Jumlah pasien pasca tindakan pencabutan gigi tetap yang tidak

h. Numerator mengalami komplikasi tertentu
i. Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pencabutan gigi tetap

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:

PEDOMAN MUTU


Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab poli gigi/tim mutu
Tidak ada kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi tetap

= 100% - (kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi tetap)_____ % = .....%
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pencabutan gigi tetap
8. Kepatuhan kontrol pasien TB fase intensaif

a. Judul Indikator
Kepatuhan kontrol pasien TB fase intensif

Pemilihan Indikator
Untuk menjamin adanya upaya memastikan kepatuhan pasien TB fase

d. Tujuan intensif untuk kontrol rutin
Fase intensif adalah pengobatan TB paru dengan (Obat Anti

Tuberkulosis) dalam waktu 2 bulan pertama minum obat
e. Definisi Operasional Kepatuhan kontrol mengambil obat (OAT) sesuai jadwal yang telah
ditentukan, maksimal 2 minggu dari jadwal tersebut
Jumlah pasien TB fase intensif yang patuh untuk kontrol sesuai jadwal
h. Numerator yang ditentukan
i. Denominator Jumlah seluruh pasien TB fase intensif

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:

PEDOMAN MUTU

Kepatuhan kontrol
o. Populasi Atau pasien TB fase
Sampel intensif Sampling
Purposive
=
p. Jumlah pasien
Frekuensi yang mengambil
Pengumpulan Data obatbulan
Setiap sesuai jadwal X 100%
Jumlah pasien dalam pengobatan fase intensif
Setiap bulan
Data
9. Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir
a. Judul Indikator
Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir

Pemilihan Indikator
c.
u. Dimensi MutuJawab Indikator
Penanggung Efektifitas
Penanggung danjawab
keselamatan
poli TB/tim mutu
Untuk menjamin tidak adanya kejadian kematian ibu atau bayi baru lahir
d. Tujuan pada tindakan asuhan persalinan normal
Kematian ibu bersalin adalah kematian ibu sewaktu melahirkan karena

proses persalinan
Kematian bayi adalah kematian bayi sesudah dijumpai tanda-tanda
e. Definisi Operasional kehidupan (ada denyut tali pusat/jantung) usaha bernapas atau gerakan
spontan (otot) tanpa kelainan bawaan sampai bayi pulang dari RB
h. Numerator Jumlah pasien ibu bersalin yang selamat dan bayi lahir hidup
i. Denominator Jumlah seluruh pasien ibu bersalin dan bayi baru lahir

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:

Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab ruang bersalin/tim mutu

PEDOMAN MUTU

Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir
= 100% - (jumlah kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir) % = .....%
Jumlah seluruh pasien ibu bersalin dan bayi baru lahir
10. Kelengkapan pengisian partograf saat masuk fase aktif persalinan

a. Judul Indikator
Kelengkapan pengisian partograf saat masuk fase aktif persalinan

Pemilihan Indikator
Untuk menjamin tanggung jawab petugas kesehatan dalam membuat

d. Tujuan partograf pada fase aktif persalinan
Pengisian partograf lengkap adalah pengisian form partograf pada ibu

bersalin yang datang sebelum pembukaan lengkap dan dilakukan mulai
pada fase II, secara lengkap sesuai dengan prosedur pengisian
partograf.
Jumlah ibu bersalin adalah jumlah ibu melahirkan yang datang sebelum
e. Definisi Operasional pembukaan lengkap dan saat pembukaan lengkap (pembukaan 10 cm
atau portio tidak teraba)
h. Numerator Jumlah partograf yang dibuat lengkap saat fase aktif persalinan
i. Denominator Jumlah seluruh pasien ibu bersalin

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:

Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab ruang bersalin/tim mutu
Kelengkapan pengisian partograf saat masuk fase aktif persalinan

PEDOMAN MUTU

= jumlah partograf yang dibuat X 100%

Jumlah ibu bersalin
11. Tidak ada kejadian pengulangan foto rontgen

a. Judul Indikator
Tidak ada kejadian pengulangan foto rontgen

Pemilihan Indikator
Untuk menjamin pelayanan pemeriksaan radiologi yang efektif, efisien

d. Tujuan dan mencegah pemaparan berulang bagi pasien maupun petugas
e. Definisi Operasional
h. Numerator Jumlah foto rontgen yang sesuai/ dapat dibaca
i. Denominator Jumlah foto rontgen yang dilakukan
j. Target Pencapaian > 98 %

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:

Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab radiodiagnostik/tim mutu
Tidak ada kejadian pengulangan foto

= 100 % - (jumlah kejadian pengulangan foto rontgen) % = ..... %
Jumlah foto rontgen yang dilakukan
PEDOMAN MUTU

12. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

a. Judul Indikator
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
d. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan

pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan menerima
e. Definisi Operasional hasil yang sudah diekspertisi
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang

h. Numerator disurvey/sampling dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan

i. Denominator tersebut (sampling sesuai tabel Krejcie-Morgan)

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:

Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab laboratorium/tim mutu

Tanggal : 1/2/2016
No Nama pasien No. RM Jam diambil Jam penyerahan hasil Waktu tunggu
sampel pemeriksaan
PEDOMAN MUTU

1. Tn. X 0000 07.30 08.00 30 menit

2. Tn.Y 0001 08.00 09.00 60 menit
Rerata waktu tunggu

= Jumlah waktu tunggu pelayanan laboratorium = ...... menit
Jumlah pasien yang di sampling
Contoh laporan bulanan : Bulan Februari 2016

No Tanggal Rerata waktu tunggu per hari
1 1/2/2016 65 menit
2 2/2/2016 75 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium = Jumlah rerata waktu tunggu harian = ....... menit
Jumlah hari kerja
13. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

a. Judul Indikator
Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
d. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien
e. Definisi Operasional menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang

h. Numerator disurvey/sampling dalam satu bulan
i. Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:

Setiap bulan
Data

PEDOMAN MUTU

u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab farmasi/tim mutu

Tanggal : 1/2/2016
No Nama pasien No. RM Jam penyerahkan Jam penyerahan obat Waktu tunggu
resep jadi
1. Tn. X 0000 07.30 08.00 30 menit
2. Tn.Y 0001 08.00 08.15 15 menit
Rerata waktu tunggu

= Jumlah waktu tunggu obat jadi = ...... menit
Jumlah pasien yang di sampling
Contoh laporan bulanan : Bulan Februari 2016

No Tanggal Rerata waktu tunggu per hari
1 1/2/2016 20 menit
2 2/2/2016 15 menit
Waktu tunggu obat jadi = Jumlah rerata waktu tunggu harian = ....... menit
Jumlah hari kerja
14. Kesesuaian penulisan resep dengan formularium

a. Judul Indikator
Kesesuaian penulisan resep dengan formularium

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Efisiensi
d. Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Formularium obat adalah daftar obat/formularium yang digunakan di

e. Definisi Operasional Puskesmas
Jumlah seluruh resep yang penulisannya sesuai dengan formularium

h. Numerator puskesmas
i. Denominator Jumlah seluruh resep yang masuk

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
PEDOMAN MUTU

n. Sumber Data Buku bantu kesesuaian resep

Setiap bulan
Data
Contoh laporan :
Data kejadian ketidaksesuaian penulisan resep dengan formularium

No. Tanggal No. Resep Nama obat Nama obat ganti Nama dokter
1 0000 X Y Dr. A
2 0001 X Y Dr. B

= 100% - (jumlah ketidaksesuaian penulisan resep) % = .....%
Jumlah resep masuk
15. Tidak ada kejadian obat rusak selama penyimpanan di gudang obat
a. Judul Indikator
Tidak ada kejadian obat rusak selama penyimpanan di gudang obat

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
d. Tujuan Tergambarnya efisiensi penyimpanan di gudang obat
Penyimpanan obat di gudang obat sesuai ketentuan pelaksanaan (FIFO-

e. Definisi Operasional FEFO)
h. Numerator Jumlah obat yang tersimpan dengan baik/tidak rusak selama satu bulan
i. Denominator Jumlah seluruh obat yang tersimpan selama satu bulan

PEDOMAN MUTU


Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Buku daftar obat

Setiap bulan
Data
Contoh laporan :
Data kejadian ketidaksesuaian penulisan resep dengan formularium

No. Tanggal No. Resep Nama obat Nama obat ganti Nama dokter
1 1/2/2016 0000 X Y Dr. A
2 2/2/2016 0001 X Y Dr. B

= 100% - (jumlah ketidaksesuaian penulisan resep) % = .....%
Jumlah resep masuk
16. Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa kepada pasien dan user
a. Judul Indikator
Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa kepada pasien dan user

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan
d. Tujuan Tergambarnya efektifitas, efisiensi penyimpanan obat di gudang obat
a. Obat kadaluarsa adalah obat yang telah mencapai batas waktu

kadaluarsa yang tertera di kemasan obat.
b. Waktu kadaluarsa dalah waktu yang tertera pada kemasan yang
menunjukkan batas waktu diperbolehkannya obat tersebut
e. Definisi Operasional dikonsumsi karena diharapkan masih memenuhi spesifikasi yang
ditetapkan.

PEDOMAN MUTU

Tidak ada kejadian pemberianJumlah

obat kadaluarsa kepadakepada
obat yang diberikan pasienuser
dandan
user
pasien tidak melewati
h. Numerator batas waktu kadaluarsa
= 100 % - (jumlah obat kadaluarsa yang sampai ke pasien dan user) % = ...%
i. Denominator Jumlah
Jumlah obat
seluruh obat yang diberikan kepada pasien dan user

17. Ketepatan waktu pemberianKriteria
makanan Insklusi:
kepada pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi:
a. Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien rawat inap (ruang
bersalin)

Pemilihan
m. Desain Indikator
Pengumpulan Data Concurent
c.
n. Dimensi Mutu
Sumber Data Efektifitas, akses, kenyamanan
Buku register/buku pencatatan gudang obat
d.
o. Tujuan
Populasi Atau Sampel Tergambarnya efektifitas pelayanan gizi rawat inap
Purposive Sampling
p. Frekuensi Pengumpulan Data Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan
Setiap bulan
penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan.
Waktu pemberian makanan di pasien rawat inap (ruang bersalin) adalah
waktu
Setiap yang
bulantelah disepakati bersama yaitu:
Data  Makan pagi : pkl. 06.30-07.00
e. Definisi Operasional  Makan siang : pkl. 12.00-12.30
r. Periode Analisis Data Tiga
 bulan
Makansekali
malam : pkl. 17.30-18.00
Jumlah pasien rawat inap (ruang bersalin) yang mendapatkan makanan
u.
h. Penanggung
Numerator Jawab Indikator Penanggung jawabsatu
tepat waktu dalam farmasi/tim
bulan mutu
i. Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap (ruang bersalin)

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Buku register pasien rawat (ruang bersalin), laporan gizi

Setiap bulan
Data
Penanggung jawab gizi/penanggung jawab rawat inap (ruang bersalin)/

u. Penanggung Jawab Indikator tim mutu
PEDOMAN MUTU

Contoh laporan harian :

Tanggal :
No Nama pasien No. RM Rawat hari ke-
Makan Makan Makan Ketepatan
pagi siang Malam waktu
1 Ny. B 0000 1 06.30 12.10 17.30 100%
2 Ny. C 0001 3 06.30 pulang pulang 100%
3 Ny. D 0002 2 06.30 13.00 17.30 66,67%
Rerata ketepatan waktu pemberian makan pasien rawat inap (ruang bersalin)
= Jumlah persentase ketepatan waktu = .....%
Jumlah pasien rawat inap (bersalin)

Bulan Februari 2016 :
No Tanggal Rerata ketepatan waktu pemberian makan pasien per hari
1 01/02/2016 100%
2 02/02/2016 66,7%
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien rawat inap (ruang bersalin)
= Jumlah rerata ketepatan waktu per hari = .... %
Jumlah hari kerja
18. Jumlah makanan yang dihabiskan pasien

a. Judul Indikator
Jumlah makanan yang dihabiskan pasien

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Efektifitas, dan efisien
d. Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan gizi rawat inap
Makanan yang dihabiskan oleh pasien adalan jumlah porsi makanan

e. Definisi Operasional yang dihabiskan oleh pasien sesuai pedoman pelayanan gizi
Jumlah kumulatif porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien rawat inap
h. Numerator (ruang bersalin)
i. Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap (ruang bersalin)

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:

PEDOMAN MUTU

n. Sumber Data Buku register pasien rawat (ruang bersalin), laporan gizi

Setiap bulan
Data
Penanggung jawab gizi/penanggung jawab rawat inap (ruang bersalin)/

u. Penanggung Jawab Indikator tim mutu
Contoh laporan harian :

Tanggal :
No Nama pasien No. RM Rawat Makan Makan MakanRerata jumlah
hari ke- pagi siang Malammakanan yang
dihabiskan
1 Ny. B 0000 1 100% 100% 100% 100%
2 Ny. C 0001 3 100% pulang pulang 100%
3 Ny. D 0002 2 100% 50% 50% 66,67%
Rerata jumlah makanan yang dihabiskan pasien rawat inap (ruang bersalin)
= Jumlah persentase rerata jumlah makanan yang dihabiskan = .....%
Jumlah pasien rawat inap (bersalin)

Bulan Februari 2016 :
No Tanggal Rerata jumlah makanan yang dihabiskan pasien
1 01/02/2016 100%
2 02/02/2016 66,7%
jumlah makanan yang dihabiskan pasien rawat inap (ruang bersalin)

= Jumlah rerata makanan yang dihabiskan per hari = .... %
Jumlah hari kerja
19. Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

a. Judul Indikator
Kepatuhan petugas membuang sisa jarum suntik ke dalam safety box

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Keselamatan
d. Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat berbahaya di puskesmas
e. Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan
yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat
menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, salah satunya adalah
sisa jarum suntik.
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan
PEDOMAN MUTU

aturan dan pedoman yang berlaku

Jumlah pengamatan pembuangan sisa jarum suntik yang sesuai

h. Numerator dimasukan ke dalam safety box
i. Denominator Jumlah total proses pengelolaan jarum suntik yang diamati

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Sampling/pengamatan

Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab kesehatan lingkungan/tim mutu
Kepatuhan petugas membuang sisa jarum suntik ke dalam safety box

= Jumlah pengamatan pembuangan sisa jarum suntik yang sesuai X 100% = ...%
Jumlah total proses pembuangan jarum suntik yang diamati
20. Kesesuaian pembuangan limbah padat medis dan non medis

a. Judul Indikator
Kesesuaian pembuangan limbah padat medis dan non medis

Pemilihan Indikator
Tergambarnya mutu penanganan limbah padat medis dan non-medis di

d. Tujuan puskesmas
Limbah padat medis adalah sampah padat akibat proses pelayanan

yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat
e. Definisi Operasional menularkan penyakit seperti sisa ampul, kasa bekas, sisa jaringan.
Limbah padat non medis adalah sampah padat selain sampah medis
PEDOMAN MUTU

Jumlah pengamatan pembuangan limbah padat medis dan non-medis

h. Numerator yang sesuai
Jumlah total proses pengelolaan limbah padat medis dan non-medis

i. Denominator yang diamati

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Sampling/pengamatan

Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab kesehatan lingkungan/tim mutu
Kesesuaian pembuangan limbah padat medis-non medis

= Jumlah pengamatan pembuangan limbah padat medis-non media yang sesuai X 100% = ...%
Jumlah total proses pembuangan limbah padat yang diamati
21. Tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum suntik

a. Judul Indikator
Tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum suntik

Pemilihan Indikator
Terjaminnya keselamatan dan kesehatan petugas pemberi pelayanan

d. Tujuan klinis
Kejadian petugas tertusuk jarum suntik merupakan kecelakaan kerja

yang mungkin terjadi dan merupakan bagian dari pelaporan insiden
e. Definisi Operasional keselamatan di puskesmas

PEDOMAN MUTU

Tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum suntik

= 100% - (kejadian petugas tertusukSeratus
jaruk suntik yang dilaporkan/diketahui) % =tertusuk
.....% jarum yang
persen dikurangi kejadian petugas
h. Numerator dilaporkan/diketahui
100
i. Denominator Seratus persen

Keselamatan pasien
1.k.Ketepatan identifikasi pasien
Kriteria Inklusi Dan Eksklusi
Kriteria Insklusi:
1.1 Kepatuhan petugas melakukan identifikasi
Kriteria Eksklusi: pasien
a. Judul Indikator
l. Formula Pengukuran Kepatuhan
petugas melakukan identifikasi pasien
m. Desain Indikator
Pemilihan
n. Sumber Data
c. Dimensi Mutu Sampling/pengamatan
Keselamatan
o. Populasi Atau Sampel Purposive

TerjaminnyaSampling
keselamatan pasien dengan upaya ketepatan identifikasi
d. Tujuan pasien
Identifikasi pasien adalah suatu upaya mengenali/mengidentifikasi
q. Periode Waktu Pelaporan pasien bulan
dengan minimal dua identitas (nama, tanggal lahir)
Setiap
Data Identifikasi pasien minimal dilakukan pada saat :
1. Sebelum melakukan pemeriksaan
2. Sebelum pemberian obat
3. Sebelum pengambilan sampel atau spesimen
s. Penyajian Data 4. Sebelum
Line Chart pemberian terapi atau tindakan invasif
Proses yang diamati adalah disepakati bersama jumlah s
f.
t. Tipe Indikator
Instrumen Pengambilan Data Proses
Laporan harian
g.
u. Satuan Pengukuran
Penanggung Jawab Indikator Persentase
Penanggung jawab PPI/tim mutu
Jumlah proses/pengamatan yang melakukan tindakan identifikasi pasien

h. Numerator sesuai ketentuan
i. Denominator Jumlah proses yang diamati

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Sampling/pengamatan, daftar tilik

Setiap bulan
Data

PEDOMAN MUTU

u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab semua pelayanan medis di unit kerja/tim mutu
Contoh laporan harian:
No Tanggal Nama Penilaian Persentase

petugas
yang diamati
1 1/2/2016 Dr. A Petugas melakukan dengan tepat identifikasi 100%
pasien dengan menanyakan minimal nama, 100 %
tanggal lahir
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum 100%
melakukan pemeriksaan
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum TB
pemberian obat
pengambilan sampel atau spesimen
pemberian terapi atau tindakan invasif
2 3/2/2016 Zr. B Petugas melakukan dengan tepat identifikasi 80%

pasien dengan menanyakan minimal nama, 66,67%
tanggal lahir
melakukan pemeriksaan
pemberian obat
pengambilan sampel atau spesimen
pemberian terapi atau tindakan invasif
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien

= jumlah kumulatif persentase kepatuhan = .....%
Jumlah petugas yang diamati
1.2 Tidak ada kejadian foto rontgen tertukar

a. Judul Indikator
Tidak ada kejadian foto rontgen tertukar

Pemilihan Indikator
Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan ketepatan pemberian

d. Tujuan hasil rontgen

pasien dengan minimal dua identitas (nama, tanggal lahir) yang
diterapkan salah satunya di unit radiologi
e. Definisi Operasional Identifikasi pasien di unit radiologi minimal dilakukan pada saat sebelum
melakukan pemeriksaan dan menyerahkan hasil foto rontgen

PEDOMAN MUTU

Contoh
h. Numerator
format laporan bulanan: Jumlah hasil foto rontgen yang tidak ada kejadian tertukar
Data kejadian foto rontgen tertukar bulan Februari 2016
i. Denominator Jumlah pemeriksaaan di unit radiologi
No Tanggal Nama No. RM Kronologis
j. Target Pencapaian pasien 100%
1. 1/2/2016 Tn. X 0000
2. An.Y Kriteria
0001Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada kejadian foto rontgen tertukar

l.= Formula Pengukuran
100% - jumlah tertukar (n) % = .... %
kejadian foto rontgen
Jumlah total pemberian hasil laboratorium
n. Sumber Data Buku register radiologi

1.3 Tidak ada kejadian sampel laboratorium yang tertukar
a. Judul Indikator
Tidak ada kejadian sampel laboratorium yang tertukar

Pemilihan
q. Periode Indikator
Waktu Pelaporan
Setiap bulan
Data
Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan ketepatan identifikasi
d. Tujuan
s. Penyajian Data pasien sebelum pengambilan sampel
Line Chart
t. Instrumen Pengambilan Data Identifikasi

Laporan pasien adalah suatu upaya mengenali/mengidentifikasi
harian
diterapkan salah satunya oleh unit laboratorium
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab unit radiologi/tim mutu
Identifikasi pasien di unit laboratorium minimal dilakukan pada saat
e. Definisi Operasional sebelum melakukan pengambilan sampel dan sebelum menyerahkan
hasil pemeriksaan
Jumlah pengambilan sampel laboratorium yang tidak ada kejadian

h. Numerator tertukar
i. Denominator Jumlah seluruh pengambilan sampel di laboratorium

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Buku register laboratorium

Setiap bulan
Data

PEDOMAN MUTU

u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab unit laboratorium/tim mutu
Contoh format laporan bulanan:

Data kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium bulan Februari 2016

pasien
1. 1/2/2016 Tn. X 0000
2. An.Y 0001
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium

= 100% - jumlah kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium (n) % = .... %
Jumlah total pemberian hasil laboratorium
1.4 Tidak ada kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium

a. Judul Indikator

Pemilihan Indikator

d. Tujuan pasien sebelum pemberian hasil laboratorium

diterapkan salah satunya oleh unit laboratorium
Identifikasi pasien di unit laboratorium minimal dilakukan pada saat
e. Definisi Operasional sebelum melakukan pengambilan sampel dan sebelum menyerahkan
hasil pemeriksaan
h. Numerator Jumlah pengambilan hasil laboratorium yang tidak ada kejadian tertukar
i. Denominator Jumlah seluruh pengambilan hasil di laboratorium

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Buku register laboratorium

PEDOMAN MUTU


Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab unit laboratorium/tim mutu

Data kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium bulan Februari 2016

pasien
1. 1/2/2016 Tn. X 0000
2. An.Y 0001

= 100% - jumlah kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium (n) % = .... %
Jumlah pemeriksaan laboratorium
1.5 Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

a. Judul Indikator
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

Pemilihan Indikator

d. Tujuan pasien sebelum pemberian obat

diterapkan salah satunya oleh farmasi
e. Definisi Operasional Identifikasi pasien di farmasi minimal dilakukan pada saat sebelum
memberikan obat kepada pasien
h. Numerator Jumlah pengambilan obat yang tidak terjadi kesalahan pemberian
i. Denominator Jumlah seluruh pengambilan obat di farmasi

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:

PEDOMAN MUTU

n. Sumber Data Buku register farmasi

Setiap bulan
Data

Data kejadian kesalahan pemberian obat bulan Februari 2016

pasien
1. 1/2/2016 Tn. X 0000
2. An.Y 0001
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

= 100% - jumlah kejadian kesalahan pemberian obat (n) % = .... %
Jumlah total pemberian obat
1.6 Kesesuaian penyediaan rekam medis dengan identitas pasien

a. Judul Indikator
Kesesuaian penyediaan rekam medis dengan identitas pasien

Pemilihan Indikator

d. Tujuan pasien di loket pendaftaran dan rekam medis

diterapkan salah satunya oleh loket dan rekam medis
e. Definisi Operasional Identifikasi pasien di loket dan rekam medis minimal dilakukan pada saat
pendaftaran
h. Numerator Jumlah pasien dengan rekam medis yang tepat dalam satu bulan
i. Denominator Jumlah pasien yang berobat dalam waktu satu bulan
k. Kriteria Inklusi Dan Eksklusi Kriteria Insklusi:

PEDOMAN MUTU

Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Buku register pendaftaran

Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab loket/penanggung jawab rekam medis/tim mutu
Data kejadian kesalahan penyediaan rekam medis bulan Februari 2016

pasien
1. 1/2/2016 Tn. X 0000
2. An.Y 0001
Kesesuaian penyediaan rekam medis dengan identitas pasien

= 100% - Jumlah kesalahan penyediaan rekam medis(n) % = .... %
Jumlah rekam medis yang disediakan
2. Ketepatan prosedur
2.1 Kesesuaian layanan medis dengan prosedur klinis

a. Judul Indikator
Kesesuaian layanan medis dengan prosedur klinis

Pemilihan Indikator
Terjaminnya upaya keselamatan pasien melakukan layanan medis yang

d. Tujuan sesuai dengan prosedur klinis
Kesesuaian layanan medis adalah ketepatan pemberian layanan medis

e. Definisi Operasional dengan prosedur klinis yang disepakati bersama berdasarkan evidence
h. Numerator Jumlah pelayanan medis secara sampling yang dilakukan sesuai dengan
PEDOMAN MUTU

Contoh laporan bulanan : prosedur klinis

Bulan : Februari 2016
Jumlah pasien bulan Januari 2016 =Jumlah pelayanan medis yang disampling (sampling sesuai tabel Krejcie-
400 orang
i. Denominator
Jumlah Morgan)
sampel = 201 orang atau 8 orang/hari
No Tanggal Nama/No.RM Diagnosa Persentase kepatuhan
j. Targetberobat
Pencapaian > 95% petugas
1 1/2/2016 Tn.X/000 Diare akut tanpa tanda dehidrasi 100%
2 2/2/2016 Tn.Y/000 Kriteria Insklusi:
Hipertensi emergensi 90%
Kesesuain pelayanan medis denganKriteria Eksklusi:
prosedur klinis
= Jumlah rerata persentase kepatuhan petugas = .....%
Jumlah
l. Formula rekam medis yang dinilai
Pengukuran

3. Peningkatan komunikasi efektif
n. Sumber Data Rekam medis, daftar tilik layanan medis
3.1 Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon
a. Judul Indikator
Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon

Pemilihan
q. Periode Indikator
Waktu Pelaporan
Setiap bulan
Data
c. Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas, kesinambungan
Terjaminnya upaya keselamatan pasien dan tergambarnya efektifitas
d. Tujuan
s. Penyajian Data pelayanan
Line Chart dengan peningkatan komunikasi secara umum
t. Instrumen Pengambilan Data Komunikasi efektif via telepon secara umum adalah pelaksanaan
Laporan harian
menerima telepon oleh petugas kesehatan dengan menyebutkan unit
u. Penanggung Jawab Indikator kerja, nama jawab
Penanggung dan seluruh
profesi,unit
menanyakan keperluanmutu
pelayanan medis/tim penelepon, dan
e. Definisi Operasional menutup dengan salam yang baik
Jumlah proses komunikasi via telepon yang diamati dilakukan dengan

h. Numerator efektif
i. Denominator Jumlah proses komunikasi via telepon yang diamati

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Sampel, pengamatan, daftar tilik

Setiap bulan
Data

PEDOMAN MUTU

u. Penanggung Jawab Indikator Tim mutu

No Tanggal Unit kerja yang disurvey Persentase kepatuhan petugas
1 1/2/2016 Poli umum 100%
2 2/2/2016 Poli KIA 90%
Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon
= rerata persentase kepatuhan petugas = .....%
Jumlah pengamatan yang dilakukan
3.2 Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca kembali-konfirmasi dalam 24 jam
a. Judul Indikator
Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca-konfirmasi dalam 24 jam

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas, kesinambungan
Terjaminnya upaya keselamatan pasien dan tergambarnya efektifitas

d. Tujuan pelayanan dengan peningkatan komunikasi efektif
Komunikasi efektif atas instruksi verbal via telepon menggunakan

e. Definisi Operasional metode SBAR/ TBK (tulis-baca kembali-konfirmasi dalam 24 jam)
Jumlah proses instruksi verbal secara sampling yang terdokumentasi

h. Numerator sesuai dengan metode TBK
i. Denominator Jumlah proses instruksi verbal yang disampling

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Sampel, pengamatan

Setiap bulan
Data

PEDOMAN MUTU

Contoh
s. Penyajian
laporan
Databulanan unit Radiologi:
Line Chart
t. Instrumen
Bulan Pengambilan
: Februari 2016 Data Laporan harian
No Tanggal Nama Proses Penilaian (%)
u. Penanggung Jawab Indikator
pasien/ No. Penanggung jawab radiologi, laboratorium, farmasi/tim mutu
RM
1 1/2/2016 Tn. X/ 000 Mengganti Petugas melakukan √ 100%
Contoh laporan bulanan unit Farmasi: permintaan pendokumentasian instruksi
Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca-konfirmasi
rontgen dalam
verbal 24
viajam
telepon
Bulan : Februari 2016 Petugas membaca ulang √
No Tanggal No. Proses Penilaian instruksi verbal via telepon (%)
Resep Petugas melakukan konfirmasi √
1 1/2/2016 000 Mengganti Petugas melakukan
ke pemberipendokumentasian
instruksi verbal √ 100%
2 2/2/2016 Tn. X/ 001obat Mengurangi instruksi verbal via melakukan
Petugas telepon √ 66,67%
permintaanPetugas membaca ulang instruksi
pendokumentasian verbal
instruksi √
rontgen via teleponverbal via telepon
Petugas melakukan konfirmasi
Petugas membaca ke pemberi
ulang √√
instruksi verbal
instruksi verbal via telepon
2 2/2/2016 001 Mengganti Petugas melakukan pendokumentasian
Petugas melakukan konfirmasi √
__ 66,67%
dosis obat instruksi verbal via telepon
ke pemberi instruksi verbal
Petugas membaca ulang instruksi verbal √
via telepon
Contoh laporan bulanan unit Laboratorium:
Petugas melakukan konfirmasi ke pemberi __
instruksi verbal
No Tanggal Nama/ Proses Penilaian (%)
No. RM
1 1/2/2016 Tn.X/ Mengurangi Petugas melakukan pendokumentasian √ 100%
000 pemeriksaan instruksi verbal via telepon
lab
Petugas membaca ulang instruksi √
verbal via telepon
Petugas melakukan konfirmasi ke √
pemberi instruksi verbal
2 2/2/2016 Tn. Y/ Menambahkan Petugas melakukan pendokumentasian √ 66,67%
001 pemeriksaan instruksi verbal via telepon
lab
Petugas membaca ulang instruksi √
verbal via telepon
Petugas melakukan konfirmasi ke __
pemberi instruksi verbal
4. Penurunan resiko infeksi nosokomial

4.1 Kepatuhan petugas mencuci tangan
a. Judul Indikator
Kepatuhan petugas mencuci tangan

Pemilihan Indikator
Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan kepatuhan petugas

d. Tujuan mencuci tangan
PEDOMAN MUTU

Kepatuhan petugas mencuci tangan adalah kepatuhan petugas

kesehatan dalam melakukan 6 langkah cuci tangan pada five moments,
yaitu :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Sesudah kontak dengan pasien
4. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien
Poin yang disepakati :

Petugas tepat melakukan 6 langkah cuci tangan – 50%
e. Definisi Operasional Petugas tepat waktu melakukan cuci tangan sesuai five moments atau
proses yang disepakati– 50%
h. Numerator Jumlah proses cuci tangan yang diamati yang sesuai dengan prosedur
i. Denominator Jumlah proses cuci tangan yang diamati

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Sampel, pengamatan, daftar tilik

Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab seluruh unit kerja/tim mutu/ tim PPI
Contoh laporan bulanan:

No Tanggal Nama petugas Penilaian Persentase
yang diamati
1 1/2/2016 Dr. A Petugas melakukan dengan tepat 6 langkah cuci √
tangan 100 %
Petugas melakukan cuci tangan sebelum kontak √
dengan pasien
Petugas melakukan cuci tangan sebelum √
tindakan aseptik
Petugas melakukan cuci tangan sesudah kontak √
dengan pasien
dengan cairan tubuh pasien
PEDOMAN MUTU

dengan lingkungan pasien

2 3/2/2016 Zr. B Petugas melakukan dengan tepat 6 langkah cuci √
tangan 75%
Petugas melakukan cuci tangan sebelum kontak √
dengan pasien
Petugas melakukan cuci tangan sebelum TB
tindakan aseptik
Petugas melakukan cuci tangan sesudah kontak --
dengan pasien
Petugas melakukan cuci tangan sesudah kontak TB
dengan cairan tubuh pasien
dengan lingkungan pasien
Kepatuhan petugas mencuci tangan = jumlah kumulatif persentase kepatuhan = .....%

Jumlah petugas yang diamati
5. Penurunan resiko pasien jatuh

5.1 Kepatuhan petugas melakukan penilaian resiko jatuh
a. Judul Indikator
Kepatuhan petugas melakukan penilaian resiko jatuh

Pemilihan Indikator
Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan kepatuhan petugas

d. Tujuan melakukan penilaian resiko jatuh
Penilaian resiko jatuh pasien adalah penilaian resiko menggunakan

instrumen yang telah disepakati, yaitu menggunakan skala jatuh morse
e. Definisi Operasional atau humpty dumpty
Unit gawat darurat

Jumlah pasien dengan rencana observasi > 30 menit yang dilakukan
penilaian resiko jatuh
Rawat inap (ruang bersalin)
h. Numerator Jumlah pasien rawat inap (ruang bersalin) yang dilakukan penilaian
resiko jatuh dalam waktu < 24 jam
Unit gawat darurat
Jumlah seluruh pasien dengan rencana observasi > 30 menit
i. Denominator Rawat inap (ruang bersalin)
Jumlah seluruh pasien rawat inap (ruang bersalin)

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Rekam medis pasien, buku register pasien

PEDOMAN MUTU


Setiap bulan
Data
Penanggung jawab unit gawat darurat/penanggung jawab rawat inap

u. Penanggung Jawab Indikator (ruang bersalin)/ tim mutu
Contoh format laporan bulanan unit gawat darurat :
Data penilaian resiko jatuh bulan Februari 2016
No Nama No. RM Tanggal lahir Tanggal dilakukan observasi di gawat Hasil penilaian
pasien darurat resiko jatuh
1. Tn. X 0000 02/12/1945 01/02/2016 Tidak beresiko
2. An.Y 0001 02/12/2013 01/02/2016 Resiko tinggi

= Jumlah pasien observasi > 30 menit yang dilakukan penilaian resiko jatuh (N) X 100%
Jumlah pasien observasi > 30 menit (D)
Contoh format laporan bulanan ruang bersalin :
Data penilaian resiko jatuh bulan Februari 2016

No Nama No. RM Tanggal lahir Tanggal dilakukan observasi di gawat Hasil penilaian
pasien darurat resiko jatuh
1. Ny. X 0000 02/12/1978 01/02/2016 Tidak beresiko
2. Ny.Y 0001 02/12/1987 01/02/2016 Resiko tinggi

= Jumlah pasien perawatan ruang bersalin yang dilakukan penilaian resiko jatuh (N) X 100%
Jumlah pasien perawatan di ruang bersalin (D)
5.2 Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

a. Judul Indikator
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Pemilihan Indikator
Tergambarnya keselamatan pasien yang diutamakan dengan berbagai

upaya yang dilakukan untuk mencegah pasien jatuh yang berakibat
d. Tujuan kecacatan/kematian

PEDOMAN MUTU

Seratus persen dikurangi kejadian pasien jatuh yang berakibat

h. Numerator kecacatan/kematian
i. Denominator Seratus persen

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Laporan insiden tim manajemen resiko
p. Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan sekali

Tiga bulan sekali
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab seluruh unit kerja/tim mutu/manajemen resiko
Contoh laporan tiga bulanan :
No Bulan Jumlah Kronologis

kejadian pasien
(Format sesuai formulir pelaporan insiden)
jatuh (n)
1 Februari 0
2 Maret 0
3 April 0
Kejadian pasien jatuh berakibat kecacatan/kematian

= 100% - ( n ) % = ..... %
100
6. Peningkatan kewaspadaan akan obat high alert dan LASA

6.1 Penandaan obat LASA
a. Judul Indikator
Penandaan obat LASA

Pemilihan Indikator
d. Tujuan Tergambarnya upaya keselamatan pasien dengan penandaan obat

PEDOMAN MUTU

LASA oleh farmasi
Obat LASA adalah obat-obatan Look-alike, Sound-alike atau obat

e. Definisi Operasional dengan nama atau bentuk fisik menyerupai
f. Tipe Indikator Struktur
h. Numerator Jumlah jenis obat LASA yang diberi penandaan
i. Denominator Jumlah jenis seluruh obat LASA yang diperiksa

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Pengamatan/catatan farmasi

Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggung jawab farmasi/tim mutu/manajemen resiko

No Tanggal Lokasi Jenis obat Jumlah obat Total jumlah Persentase

survey LASA yang yang telah obat yang
disurvey ditandai diperiksa
1 1/2/2016 Farmasi Vit. B6 100 ampul 100 ampul 100%
2 2/2/2016 Unit gawat Epineprine inj. 50 ampul 50 ampul 100%

darurat
Rerata persentase penandaan obat LASA

= Jumlah persentase panandaan obat yang disurvey = .... %
Jumlah proses pengamatan/survey
6.2 Penandaan obat high alert

a. Judul Indikator
Penandaan obat high alert
PEDOMAN MUTU

Pemilihan Indikator
d. Tujuan Tergambarnya upaya keselamatan pasien dengan penandaan high alert
Obat high alert adalah obat-obatan yang beresiko tinggi untuk

menyebabkan komplikasi kepada pasien secara signifikan jika terdapat
e. Definisi Operasional kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya)
f. Tipe Indikator Struktur
h. Numerator Jumlah jenis obat high alert yang diberi penandaan
i. Denominator Jumlah jenis seluruh obat high alert

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Pengamatan/catatan farmasi

Setiap bulan
Data
Penanggung jawab farmasi/penanggung jawab unit pelayanan medis/

u. Penanggung Jawab Indikator tim mutu/manajemen resiko

No Tanggal Lokasi Jenis obat high Jumlah obat Total jumlah Persentase
survey alert yang high alert yang obat
disurvey telah ditandai
1 1/2/2016 Farmasi Epineprine inj. 100 ampul 100 ampul 100%
2 2/2/2016 Unit gawat Epineprine inj. 50 ampul 50 ampul 100%

darurat
Rerata persentase penandaan obat high alert

= Jumlah persentase panandaan obat yang disurvey = .... %
Jumlah proses pengamatan/survey
PEDOMAN MUTU

Metode Perhitungan Populasi dan Sampel

Pada prosedur yang bersifat observasi, pengamatan, dan sampling maka disepakati dengan melakukan langkah
awal yaitu menentukan populasi dan sampel yang akan diukur, yaitu :
1. Jumlah populasi yang disepakati adalah jumlah pasien yang datang/berkunjung pada unit kerja/secara
keseluruhan dalam satu bulan sebelumnya
2. Perhitungan jumlah sampel satu bulan yang dibutuhkan disepakati menggunakan tabel Krejcie-Morgan
dengan tingkat confience 95% dan diambil secara simple random sampling.
Tabel Krejcie-Morgan dengan confidence 95% dan 99%
3. Jika dibutuhkan pengamatan harian, setelah didapatkan jumlah sampel yang dibutuhkan selama satu
bulan observasi, maka jumlah sampel tersebut dibagi dengan jumlah hari kerja pada hari tersebut untuk
mendapatkan jumlah sampel harian.
4. Jika ada prosedur yang mengukur tingkat kepatuhan petugas kesehatan, maka jumlah sampel
bulanan/harian dibagi jumlah petugas yang mengerjakan proses yang diamati. Sehingga diharapkan
pengamatan proses pelaksanaan prosedur dilakukan merata kepada seluruh petugas kesehatan unit
kerja.
5. Jumlah hari pengamatan, dapat dilakukan setiap hari atau secara acak beberapa hari dalam seminggu
sesuai kebutuhan pengamatan.
PEDOMAN MUTU

Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen
1. Tidak ada kejadian pegawai tidak hadir tanpa izin

a. Judul Indikator
Tidak ada kejadian pegawai tidak hadir tanpa izin / Mangkir

Pemilihan Indikator
d. Tujuan Tergambarnya efisiensi kinerja Puskesmas
Kemangkiran adalah keadaan ketidakhadiran karyawan di Puskesmas

Kecamatan Kebon Jeruk pada hari-hari kerja atau pada saat dinas jaga
tanpa adanya pemberitahuan dari karyawan yang bersangkutan, dalam
e. Definisi Operasional kurun waktu satu bulan
h. Numerator Jumlah karyawan yang tidak hadir tanpa izin (Mangkir) dalam satu bulan
i. Denominator Jumlah seluruh karyawan

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Daftar hadir dan fingerprint

Setiap bulan
Data
u. Penanggung Jawab Indikator Tata Usaha/tim mutu
Contoh laporan :
Data kejadian Kemangkiran pegawai

No. Tanggal Nama Pegawai Pagi Siang Sore
1 1/2/2016 X ttd ttd ttd
2 2/2/2016 Y ttd ttd ttd
PEDOMAN MUTU

Tidak ada Kejadian Pegawai Mangkir

= 100% - (jumlah karyawan yang tidak hadir tanpa izin) % = .....%
Jumlah karyawan
2. Kehadiran pegawai tepat waktu

a. Judul Indikator
Kehadiran pegawai tepat waktu

Pemilihan Indikator
d. Tujuan Tergambarnya efisiensi kinerja Puskesmas
Keadaan kehadiran karyawan di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk

pada hari-hari kerja sesuai dengan jam dinas tepat pada waktunya, yaitu
datang sebelum atau maksimal sampai jam 07.30, dalam kurun waktu
e. Definisi Operasional satu bulan
Jumlah karyawan yang datang terlambat, sejumlah hari kerja dalam satu
h. Numerator bulan
i. Denominator Jumlah seluruh karyawan
j. Target Pencapaian >80%

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Daftar hadir dan fingerprint

Setiap bulan
Data
Contoh laporan :
Data absensi pegawai
PEDOMAN MUTU

No. Tanggal Nama Pegawai Pagi Siang Sore

1 1/2/2016 X 07.30 12.00 16.10
2 2/2/2016 Y 07.10 12.00 16.00
Kehadiran tepat waktu

Jumlah karyawan hadir tepat waktu
dalam satu bulan X 100%
Jumlah karyawan
3. Keikutsertaan pelatihan ditawarkan dinas/sudin/instansi lain

a. Judul Indikator
Keikutsertaan pelatihan ditawarkan dinas/sudin/instansi lain

Pemilihan Indikator
Tergambarnya pemetaan kompetensi karyawan berdasarkan pelatihan

d. Tujuan yang telah didapat
Keikutsertaan karyawan Puskesmas Kebon Jeruk terhadap pelatihan

yang ditawarkan dinas/sudin/instansi lain yang berfungsi meningkatkan
e. Definisi Operasional kompetensi karyawan.
h. Numerator Jumlah pelatihan yang diikuti oleh karyawan selama satu bulan
Jumlah pelatihan yang ditawarkan dari dinas/sudin/instansi lain selama

i. Denominator satu bulan
j. Target Pencapaian >80%

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Undangan pelatihan, surat tugas keluar, dan sertifikat pelatihan

Setiap bulan
Data

PEDOMAN MUTU

Contoh laporan :
Data keikutsertaan pelatihan yang ditawarkan
No. Pelatihan yg ditawarkan Mengikuti/tidak
1 Pelatihan Surveilans PTM FKTP online Mengikuti
2 Pelatihan Tenaga Medis dlm deteksi dini Kusta Mengikuti
Keikutsertaan pelatihan yang ditawarkan oleh dinas/sudin/instansi lain

Jumlah pelatihan yang diikuti oleh
karyawan selama satu bulan
Jumlah pelatihan yang ditawarkan dari
dinas/sudin/instansi lain selama satu
bulan
5. Surat masuk tercatat di registrasi

a. Judul Indikator
Surat masuk tercatat di registrasi

Pemilihan Indikator
d. Tujuan
Agar seluruh surat yang masuk diketahui dan dapat ditindaklanjuti
PEDOMAN MUTU

Contoh laporan : Seluruh surat yang masuk dari luar Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
e. Definisi Operasional tercatat dalam register surat menyurat secara urut sesuai no surat
Data Surat Masuk Tercatat dalam Buku Registrasi
f. No.
Tipe Indikator Judul Surat Masuk
Proses Surat Masuk Tercatat/Tidak
1 Pemberitahuan JadwalPersentase
g. Satuan Pengukuran
Nakes Teladan Tercatat
2 Pemberitahuan Jumlah Slide Cross Check Tercatat
Jumlah surat masuk yang tercatat dalam buku registrasi surat menyurat
h. Numerator selama satu bulan
Surat masuk tercatat di registrasi
i. Denominator Jumlah surat Jumlah
masuksurat
yangmasuk
tercatat
dalam satu bulan
Jumlah surat masuk

j. Target Pencapaian 100% yang ada dalam 1
bulan
Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
6. Barang yang diterima sesuai dengan spesifikasi kontrak
a. Judul Indikator
Barang Yang Diterima Sesuai Dengan Spesifikasi Kontrak
b.
m.Dasar
DesainPemikiran /Alasan

Pemilihan Indikator
n. Sumber Data Register surat masuk, surat masuk
c. Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas
d. Tujuan Meminimalisir ketidakcocokan barang yang akan dipakai
Barang yang diterima sesuai dengan spesifikasi/kriteria yang
q. Periode Waktu Pelaporan ditetapkan/dibutuhkan Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk yang
Setiap bulanpada saat lelang atau pembelian langsung. Pengajuan
tercantum
Data
spesifikasi/kriteria dari barang yang dipesan dinyatakan pada saat
r. Periode Analisis Data pengumuman
Tiga bulan sekalilelang untuk barang yang dibeli melalui proses lelang.
Untuk barang yang dibeli langsung dinyatakan pada saat pemesanan
s. Penyajian
e. Data
Definisi Operasional Line Chart
barang
t. Tipe
f. Instrumen Pengambilan Data
Indikator Laporan harian
Outcome
u. Satuan
g. Penanggung Jawab Indikator
Pengukuran Tata Usaha
Persentase
h. Numerator Barang yang sesuai spesifikasi
i. Denominator Barang yang diterima

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
n. Sumber Data Buku penerimaan barang, form spesifikasi barang yang dipesan
p. Frekuensi Pengumpulan Data Setiap satu bulan sekali

Setiap satu bulan sekali
Data

PEDOMAN MUTU

u. Penanggung Jawab Indikator Tata Usaha, tim mutu
Contoh laporan :
Data barang yang dipesan sesuai dengan spesifikasi kontrak
Rumus: ∑ Barang yang sesuai spesifikasi X 100%

∑ Barang yang diterima
No. Barang yang Diterima Sesuai Spesifikasi/Tidak

1 Komputer Sesuai spesifikasi
2 Dental unit Sesuai spesifikasi
Formula pengukuran:
7. Ketepatan waktu pemasokan barang

a. Judul Indikator
Ketepatan Waktu Pemasokan Barang

Pemilihan Indikator
c. Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi
d. Tujuan Meminimalisir keterlambatan pemasokan barang
Barang yang dipesan dari pemasok, datang tepat waktu sesuai dengan
kesepakatan waktu antara pengelola pembelian barang dengan
e. Definisi Operasional pemasok.
h. Numerator Barang yang datang tepat waktu
i. Denominator Barang yang diterima

Kriteria Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
PEDOMAN MUTU

n. Sumber Data Buku penerimaan barang, form tanda terima barang yang dikirim
p. Frekuensi Pengumpulan Data Setiap satu bulan sekali

Data
u. Penanggung Jawab Indikator Tata Usaha, tim mutu
Contoh laporan :
Ketepatan waktu pemasokan barang
No. Barang yang Diterima Tepat Waktu/Tidak
1 Komputer Tepat Waktu
2 Dental Unit Tepat Waktu
Formula pengukuran:
Rumus: ∑ Barang yang datang tepat waktu X 100%

∑ Barang yang diterima
8. Ketepatan waktu kalibrasi sarana/alat dengan jadwal yang telah ditentukan

a. Judul Indikator Ketepatan Waktu Perawatan Sarana/Alat dengan Jadwal yang Telah
Ditentukan

Pemilihan Indikator
d. Tujuan Menjaga kualitas sarana/alat yang ada
Sarana/alat yang ada di puskesmas kecamatan dilakukan perawatan

e. Definisi Operasional secara berkala sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan, berupa
kalibrasi.
PEDOMAN MUTU

Contoh
a. laporan
Judul Indikator : Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Dalam 3 x 24 jam
Data ketepatan waktu
b. Dasar Pemikiran /Alasankalibrasi sarana/alat dengan jadwal yang telah ditentukan

Formula
Pemilihan Indikatorpengukuran:
∑ sarana/alat yang rusak yang ditanggapi 3 x
c. Dimensi Mutu Keselamatan, Efektivitas, Efisiensi
Rumus: 24 jam sejak dilaporkan X 100%
d. Tujuan ∑ sarana/alat yang rusakMengurangi keterlambatan
dalam satu bulan pelayanan akibat kerusakan barang
Sarana/alat yang ada di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk yang

No. Alat yang perlu dikalibrasi Jadwal kalibrasi Realisasi kalibrasi
5. Proses ∑ Sarana/alat yangmengalami
pelayanan (prosesdilakukan kalibrasi
bisnis) kerusakan sesuai
segera dilakukan tindak lanjut maksimal 3 x 24
e.1DefinisiTensi meter
Operasional 1 Agustus
jam sejak dilaporkan kepada2015 30 Juli 2015
penanggungjawab
Rumus: jadwal X 100%
2 Timbangan 25 September 2015 24 September 2015
∑ Sarana/alat yang Proses
f. Tipe Indikator perlu dikalibrasi
g. Satuan
f. 6.
Tipe Pengukuran
Formula
Indikator pengukuran: Persentase
Proses
Lingkup
Lingkup pedomanSarana/alat
g. Satuan Pengukuran mutu iniyang
Persentase rusak berdasarkan
disusun yang ditanggapipersyaratan
dalam 3 x 24 ISO
jam sejak
9001:2008 dan
h. Numerator dilaporkan
standar akreditasi pukesmas,
h. Numerator yang yang
Sarana/alat meliputi: persyaratan
dilakukan umum
kalibrasi sesuai sistem manajemen mutu,
jadwal
i. Denominator Seluruh sarana/alat yang rusak
tanggung jawab manajemen,
i. Denominator Seluruhmanajemen sumber
sarana/alat yang daya, proses pelayanan yang terdiri
perlu dikalibrasi
dari
9. Kecepatan
j. Target penyelenggaraan
Pencapaian Upaya
>80% Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis. Upaya
waktu menanggapi kerusakan alat dalam 3 x 24 jam
Kesehatan Masyarakat Kriteria
meliputi UKM Esensial dan UKM Pengembangan. Adapun
Insklusi:
Kriteria Eksklusi:
Insklusi:
UKM esensial terdiri dariKriteria
upaya kesehatan ibu, anak, keluarga berencana, gizi, promosi
Eksklusi:
kesehatan,
kesehatan lingkungan, pencegahan dan pengendalian penyakit serta
pelayanan
m. Desain keperawatan
Pengumpulan Data kesehatan masyarakat. UKM pengembangan terdiri dari
Concurent
pelayanan
n. Sumber Data kesehatan jiwa, lansia.
Form pemeliharaan barang
n. Sumber Data Dokumen kalibrasi, form pencatatan perawatan sarana/alat
o. Populasi AtauDalam
Sampelpenyelenggaraan
PurposiveUKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
Sampling
sasaran/pasien
p. Frekuensi dengan
Pengumpulan Data menerapkan manajemen
Setiap satu bulan sekali risiko.
p. Frekuensi Pengumpulan Data Setiap satu tahun sekali
q.7.
Data Tujuan
Periode Waktu Pelaporan
Setiap satu tahun sekali
Data
Pedoman
r. Periode Analisis Data mutu ini
Tigadisusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
bulan sekali
r. Periode Analisis Data Satu tahun sekali
sistemDatamanajemen mutu
s. Penyajian baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
Line Chart
penyelenggaraan
t. Instrumen pelayanan
Pengambilan Data klinis
Laporan harian
u. Penanggung Jawab Indikator Penanggungjawab pemeliharaan, tim mutu
u.8. Landasan
Penanggung Hukum
Jawab dan Acuan
Indikator Penanggung jawab kalibrasi, Tim mutu
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008
PEDOMAN MUTU

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menetapkan, menerapkan, dan memelihara

sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas secara
berkelanjutan dan meningkatkan efektivitasnya.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
PEDOMAN MUTU

baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi

kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. Urutan dan interaksi proses-proses
tergambar dalam bagan business proces mapping. Layanan yang tidak dapat diselesaikan
di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk diserahkan pada pihak ke tiga, dengan
melakukan proses pemilihan sesuai dengan tata cara yang telah ditentukan. Puskesmas
Kecamatan Kecamatan Kebon Jeruk melakukan kontrol, pengendalian dan evaluasi
secara tetap dan terjadwal terhadap kinerja pihak ke tiga.
B. Persyaratan Dokumentasi Umum

Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Kebon Jeruk yang disusun adalah:
Tingkat I Surat Keputusan (SK) dan Pedoman Mutu/Manual Mutu

Dokumen yang yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi persyaratan Standar Akreditasi Puskesmas
Tingkat II Pedoman Penyelenggaraan Program dan Pelayanan

Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi sistem
pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman mutu
Tingkat III Panduan, Kerangka Acuan, Standar Prosedur Operasional(SPO)

Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan acuan
kerja.
Tingkat IV Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur
C. Pengendalian Dokumen
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk melakukan pengendalian dokumen yang
diperlukan oleh Sistem Manajemen Mutu, mengesahkan kecukupan dokumen sebelum
diterbitkan, menjaga kerahasiaan setiap dokumen dengan cara identifikasi dokumen
dengan penomoran yang ditentukan oleh Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk dengan
kode sesuai tingkat dokumen. Selain penomoran dalam tiap dokumen ditentukan tanggal
terbitnya, revisi dan jumlah halaman di dalam header di tiap halaman. Pengesahan
PEDOMAN MUTU

dilakukan di awal pedoman, panduan dan kerangka acuan oleh tiga pihak, yaitu
penyusun, pengkoreksi dan pengesah. Tanda tangan penyusun, pemeriksa dan pengesah
hanya dilakukan di halaman pertama dokumen. Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
meninjau dan memperbaharui sesuai dengan kebutuhan dan mengesahkan ulang
dokumen.
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menjamin bahwa perubahan dan status
revisi yang berlaku dari dokumen teridentifikasi, menjamin bahwa dokumen yang
relevan dan berlaku tersedia di tempat penggunaan, dokumen tetap sah/berlaku dan
mudah diidentifikasi, menjamin bahwa dokumen yang berasal dari luar, yang sesuai
dengan keperluan Puskesmas se-Kecamatan Kebon Jeruk untuk perencanaan dan
operasional Sistem Manajemen Mutu, telah diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan. Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk mencegah penggunaan dokumen
kadaluarsa yang tidak diharapkan, dan menerapkan identifikasi yang sesuai jika
dokumen lama disimpan untuk tujuan tertentu. Setiap tingkat dokumen dilengkapi
dengan format riwayat perubahan dokumen. Setiap dokumen digandakan sesuai jumlah
unit kerja yang memerlukan dan untuk referensi di Sekretariat Tim Mutu Puskesmas
Kebon Jeruk. Setiap penggandaan yang bertujuan untuk studi harus dengan izin Wakil
Manajemen Mutu. Pemakaian format harus seragam untuk Puskesmas Kebon Jeruk
dengan kriteria header seperlima dari format.
D. Pengendalian Rekam Implementasi

Setiap rekaman harus dikendalikan dengan baik, dijaga kerahasiannya, diberi
nomor dan kode-kode tertentu sesuai dengan tingkat dan jenis rekaman serta disahkan
atau disetujui oleh Kepala Seksi atau Kepala Puskesmas Kelurahan. Setiap rekaman
dikendalikan, diidentifikasi, disimpan, diproteksi dengan baik dalam jangka waktu
tertentu sampai saat dimusnahkan diatur dengan prosedur tertulis. Setiap perubahan
rekaman harus dilaporkan dan disetujui oleh Wakil Manajemen Mutu. Apabila terjadi
kerusakan ataupun kehilangan rekaman medis milik pelanggan maka Kepala Seksi atau
Kepala Puskesmas Kelurahan wajib mengganti rekaman mutu tersebut, setelah
sebelumnya memberitahukan kepada pelanggan tersebut. Rekaman-rekaman harus tetap
sah, bisa diidentifikasi dan dapat dikeluarkan
PEDOMAN MUTU

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, wakil manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
PEDOMAN MUTU

C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung Jawab dan Wewenang

1. Kepala Puskesmas Kecamatan :
- Membentuk struktur organisasi, menunjuk seorang dari anggota manajemen
Puskesmas Kebon Jeruk menjadiWakil Manajemen Mutu dan menyediakan sumber
daya yang diperlukan
- Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana
terkait di dalam Puskesmas
- Memelihara, meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang
PEDOMAN MUTU

2. Wakil Manajemen Mutu :

- Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang ditetapkan
- Memastikan bahwa proses-proses yang dibutuhkan untuk Sistem Manajemen Mutu
ditetapkan, diterapkan dan dipelihara
- Melaporkan pada Kepala Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk atas kinerja Sistem
Manajemen Mutu dan hal-hal lain yang perlu ditingkatkan
- Memastikan peningkatan perhatian atas kepentingan persyaratan pelanggan ke seluruh
anggota Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
- Melakukan hubungan kerjasama dengan pihak luar / lintas sektoral sehubungan dengan
Sistem Manajemen Mutu
3. Penanggung Jawab UKP, Penanggung Jawab UKM, Kepala Puskesmas Kelurahan:

- Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang ditetapkan
- Memastikan bahwa tugas, tanggung jawab dan wewenang yang telah ditetapkan,
dilaksanakan
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
- Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
- Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
- Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
PEDOMAN MUTU

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum:
Kepala Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk melakukan kaji ulang Sistem
Manajemen Mutu organisasi melalui Tinjauan Manajemen. Tinjauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Tinjauan Manajemen termasuk menilai
peluang untuk perbaikan dan perubahan Sistem Manajemen Mutu termasuk
Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu
B. Masukan Tinjauan Manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
PEDOMAN MUTU

pelayanan
8. Rekomendasi untuk perbaikan
C. Keluaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
Puskesmas Kebon Jeruk menetapkan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk menerapkan Sistem Manajemen Mutu dan secara berkesinambungan dan
meningkatkan keefektivitasnya.Puskesmas Kebon Jeruk menetapkan dan menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai kepuasan pelanggan dengan cara
memenuhi persyaratan yang diminta pelanggan. Peningkatan sumber daya harus
ditangani agar menunjang Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Kebon
Jeruk.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi
PEDOMAN MUTU

C. Infrastruktur
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menyediakan, memelihara dan menentukan
persyaratan bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis, sarana transportasi dan
komunikasi maupun sistem informasi dalam rangka pelayanan kesehatan yang
bermutu.
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk mengevaluasi efisiensi dan efektifitas

penggunaan bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis sarana transportasi,
komunikasi dan sistem informasi.
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk melaksanakan inventarisasi dan

dokumentasi bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis, sarana transportasi,
komunikasi dan sistem informasi.
D. Lingkungan kerja
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menentukan dan mengatur lingkungan
kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian persyaratan mutu pelayanan.
Lingkungan kerja Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk dipengaruhi pula oleh faktor
fisik, lingkungan sekitar, dan faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
cahaya ataupun cuaca
Terlaksananya 5 R di lingkungan kerja Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk :
- Rajin : setiap individu melaksanakan tugas masing-masing dengan bertanggung
jawab dan tidak melanggar aturan.
- Ringkas : Barang yang ada hanya yang berguna, jelas identitasnya dan sesuai
dengan stock barang.
- Rapi : Barang ditempatkan dengan baik diberi label dan menempati tempat yang
sudah ditentukan.
- Resik : Setiap barang dijaga kebersihannya dan petugas bertanggung jawab
dengan menyediakan sarana kebersihan yang cukup
- Rawat : Pemeliharaan keadaan ringkas, rapi, resik, terpelihara dengan
pengawasan secara berkala.
Pengukuran kebisingan, temperatur, kelembaban, cahaya ataupun cuaca di
lingkungan kerja Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk secara rutin dalm kurun waktu
yang telah ditentukan.
PEDOMAN MUTU

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan masyarakat
yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, Survey, masukan dan saran dari
masyarakat
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
- Persyaratan dan sasaran mutu layanan
- Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen, dan spesifikasi layanan
- Verifikasi yang diperlukan dan pemantauan pelayanan
PEDOMAN MUTU

- Indikator dan target

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran adalah suatu promosi penyelenggaraan kegiatan
program yang ada di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk, yakni meliputi :
- Jadwal pelaksanaan kegiatan program
- Informasi mengenai kesehatan (PHBS dll)
3. Pembelian sarana dan prasarana yang berkaitan dalam penyelenggaraan upaya
a. Setiap pembelian melalui proses pengadaan secara Pelelangan
Umum/Pengadaan Barang sesuai dengan Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
dan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 37 Tahun 2011 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
b. Puskesmas menetapkan bahwa yang dimaksud dengan Pengadaan Barang/Jasa
adalah kegiatan untuk memperoleh barang/jasa yang prosesnya dimulai dari
perencanaan kebutuhan sampai dengan diselesaikannya seluruh kegiatan untuk
memperoleh barang/jasa. Pengadaan barang/jasa kebutuhan Puskesmas
Kecamatan Kebon Jeruk berupa : Obat-obatan, inventaris medis dan non medis,
barang habis pakai medis dan nonmedis.
c. Puskesmas menjamin bahwa barang yang dibeli sesuai dengan persyaratan
yang telah ditetapkan
d. Puskesmas harus memastikan kecukupan persyaratan pembelian sebelum
dikomunikasikan kepada pemasok
e. Puskesmas mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kepada
kemampuannya untuk memasok produk sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan (bagi yang tidak melalui proses pelelangan/pengadaan)
f. Puskesmas mendelegasikan kewenangan kepada Panitia/Pejabat Pengadaan
untuk pembelian yang sesuai dengan yang diatur dalam perundangan seperti
nilai total yang akan dibeli
g. Kegiatan hasil pembelian sampai dengan hasil evaluasi dan tindakan-tindakan
yang timbul akibat evaluasi tersebut disimpan dan dipelihara
h. Puskesmas memberikan informasi yang jelas terhadap barang yang dibeli
termasuk persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi dari barang yang
dibutuhkan
PEDOMAN MUTU

i. Puskesmas menetapkan setiap barang yang dibeli harus diperiksa oleh

Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan yang diterima oleh Pemegang Khusus
Barang sesuai dengan persyaratan barang yang telah ditetapkan
j. PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) adalah pejabat yang bertanggungjawab atas
pelaksanaan pengadaan barang/jasa
k. Puskesmas menjamin adanya monitoring, kontrol, dan evaluasi bagi pemasok
maupun pihak ketiga
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu kegiatan yang
ditetapkan dan dibawah kondisi yang terkendali meliputi :
- Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jadwal kegiatan program
- Ketersediaan referensi tempat kerja
- Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
- Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan
- Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Menetapkan validasi proses untuk pelaksanaan penyelenggaraan kegiatan pada
setiap upaya program
c. Identifikasi dan mampu telusur
Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil rekaman kegiatan
baik dalam gedung maupun luar gedung, untuk kemudahan penelusuran
d. Hak dan kewajiban sasaran
Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran adalah penyampaian informasi tentang
hak dan kewajiban kepada sasaran program di fasilitas kesehatan melalui
pertemuan-pertemuan dan papan informasi/leaflet
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Barang milik pelanggan tersebut berupa data pasien dalam bentuk Rekam
Medis pasien. Rekam medis dipelihara agar tidak rusak dan tidak hilang serta
dijaga kerahasiaannya. Oleh karenanya keluar masuknya rekam medis selalu
dicatat dan dipantau.
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Penerapan manajemen risiko diterapkan pada program prioritas yaitu program
P2B2 (kegiatan fogging) dan Promosi Kesehatan
PEDOMAN MUTU

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:

a. Umum
Pedoman ini menjelaskan perencanaan, penerapan pemantauan dan pengukuran
serta analisa dan peningkatan terus menerus dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
b. Pemantauan dan pengukuran:
a. Kepuasan pelanggan
b. Audit internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan berdasarkan Standar Pelayanan
Minimal Kementerian Kesehatan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang ditemukan di
dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima oleh pelanggan untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk :
- Identifikasi masalah
- Analisa masalah
- Susun rencana tindak lanjut
- Pelaksanaan tindak lanjut
- Verifikasi
- Tindak lanjut yang tepat
- Evaluasi
d. Analisis data
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan pencapaian
sasaran mutu, hasil survey, keluhan pelanggan, tindakan perbaikan dan
pencegahan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan
Kebon Jeruk
e. Peningkatan berkelanjutan
Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem manajemen mutu melalui penerapan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil
audit, analisis data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen
f. Tindakan korektif
- Menetapkan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab
PEDOMAN MUTU

ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang kembali. Tindakan

perbaikan harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi
- Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
perbaikan dengan : Identifikasi, penentuan penyebab masalah, menganalisa
masalah yang ada, tindakan koreksi, pengendalian perbaikan, implementasi,
evaluasi.
g. Tindakan preventif
- Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan potensi penyebab
ketidaksesuaian, dalam usaha untuk mencegah hal tersebut terjadi.
- Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
perbaikan dengan : Identifikasi, penentuan penyebab masalah, menganalisa
masalah yang ada, tindakan koreksi, pengendalian perbaikan, implementasi,
evaluasi.
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien meliputi pelayanan rawat jalan,
pelayanan 24 Jam, dan Pelayanan Rumah Bersalin
b. Penunjang pelayanan klinis yaitu meliputi unit penunjang pelayanan radiologi,
pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, dan pelayanan loket dan rekam
medis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan rencana mutu kegiatan yang
ditetapkan dan dibawah kondisi yang terkendali, meliputi :
a. Ketersediaan informasi tentang jenis pelayanan, jadwal pelayanan, tarif
pelayanan
b. Ketersediaan referensi tempat kerja
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
d. Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan
e. Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Setiap pembelian melalui proses pengadaan secara Pelelangan
Umum/Pengadaan Barang sesuai dengan Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
PEDOMAN MUTU

dan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 37 Tahun 2011 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
b. Puskesmas menetapkan bahwa yang dimaksud dengan Pengadaan Barang/Jasa
adalah kegiatan untuk memperoleh barang/jasa yang prosesnya dimulai dari
perencanaan kebutuhan sampai dengan diselesaikannya seluruh kegiatan untuk
memperoleh barang/jasa. Pengadaan barang/jasa kebutuhan Puskesmas
Kecamatan Kebon Jeruk berupa : Obat-obatan, inventaris medis dan non medis,
barang habis pakai medis dan nonmedis.
c. Puskesmas menjamin bahwa barang yang dibeli sesuai dengan persyaratan
yang telah ditetapkan
d. Puskesmas harus memastikan kecukupan persyaratan pembelian sebelum
dikomunikasikan kepada pemasok
e. Puskesmas mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kepada
kemampuannya untuk memasok produk sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan (bagi yang tidak melalui proses pelelangan/pengadaan)
f. Puskesmas mendelegasikan kewenangan kepada Panitia/Pejabat Pengadaan
untuk pembelian yang sesuai dengan yang diatur dalam perundangan seperti
nilai total yang akan dibeli
g. Kegiatan hasil pembelian sampai dengan hasil evaluasi dan tindakan-tindakan
yang timbul akibat evaluasi tersebut disimpan dan dipelihara
h. Puskesmas memberikan informasi yang jelas terhadap barang yang dibeli
termasuk persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi dari barang yang
dibutuhkan
i. Puskesmas menetapkan setiap barang yang dibeli harus diperiksa oleh
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan yang diterima oleh Pemegang Khusus
Barang sesuai dengan persyaratan barang yang telah ditetapkan
j. PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) adalah pejabat yang bertanggungjawab atas
pelaksanaan pengadaan barang/jasa
k. Puskesmas menjamin adanya monitoring, kontrol, dan evaluasi bagi pemasok
maupun pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
- Pengendalian proses pelayanan klinis
- Validasi proses pelayanan
- Identifikasi dan ketelusuran
PEDOMAN MUTU

- Hak dan kewajiban pasien

- Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
- Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan setiap bulan oleh masing-masing
petugas unit/poli dan dilakukan analisa hasil capaian indikator setiap 2 bulan
oleh koordinator UKP
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
1. Ketepatan identifikasi pasien
Indikator :
Kelengkapan pengisian status pasien pada rekam medis
Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien 100%
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Indikator :
Pelaksanaan komunikasi efektif antar petugas (Situasion, Background,
Assessment, Recommendation; Subjektif, Objektif, Assessment,
Planning)
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Indikator :
Tidak ada Obat kadaluarsa 100%
Pemberian label pada obat-obat Look-alike, sound-alike medication
names
4. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan
Indikator :
Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
100%
5. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas
Indikator :
Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan 100%
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
Indikator :
PEDOMAN MUTU

Pengkajian resiko pasien jatuh berdasarkan Morse Fall scale 100%

Tidak ada kejadian pasien jatuh 100%
7. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan oleh petugas yang
menemukan kejadian insiden (KNC/KTD/KTC/Kejadian sentinel) dengan
alur sebagai berikut :
INSIDEN (KNC/KTD/KTC/KEJADIAN SENTINEL)
Tindak lanjut Buat laporan insiden

(dicegah/ditangani) (mengisi formulir pada akhir kerja dan
diserahkan kepada Kepala unit)
Kepala unit memeriksa laporan (melakukan grading resiko)
Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan

ke tim Manajemen Resiko di Puskesmas
8. Analisis dan tindak lanjut
Tim manajemen resiko menganalisis lagi hasil investigasi

dan laporan insiden
Untuk grade kuning/merah, tim Manajemen resiko

melakukan Root Cause Analysis (RCA)
Tim manajemen resiko akan membuat laporan dan

rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa :
petunjuk/safety alert
Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan

kepada direksi
Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan

umpan balik kepada unit
Pembuatan analisis dan tren kejadian di satuan kerja,

monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Manajemen
Resiko
9. Penerapan manajemen risiko

Penerapan manajemen resiko diterapkan pada area prioritas pelayanan
PEDOMAN MUTU

dengan menerapkan manajemen resiko dan memperhatikan Care Root

Analisis
a. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
- Umum
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menerapkan dan memelihara
pengumpulan data tentang pemantauan, pengukuran, analisa dan
perbaikan dalam rangka penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
- Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan
Puskesmas harus mendapatkan informasi yang berhubungan
dengan pelanggan yaitu tentang kebutuhan pelanggan dan
kepuasan pelanggan
2. Audit internal
Puskesmas harus merencanakan dan melaksanakan audit internal
secara berkala yang meliputi status unit, proses yang berlangsung,
ruang lingkup, frekuensi, metode audit, penunjukan auditor,
pelaksanaan audit yang objektif dan netral serta hasil audit
sebelumnya untuk menentukan :
- Kesesuaian antara pengaturan yang direncanakan dengan
persyaratan standar internasional dan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu yang ditetapkan oleh Puskesmas
- Apakah pelaksanaan pengaturan yang direncanakan sudah
efektif dan berkesinambungan
3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
- Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
- Analisis data
- Peningkatan berkelanjutan
- Tindakan korektif
- Tindakan preventif
BAB VII
PEDOMAN MUTU

PENUTUP
Pedoman mutu ini digunakan sebagai acuan dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
manajemen mutu Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk, sehingga dapat meningkatkan
pelayanan puskesmas kepada masyarakat sehingga meningkatkan kepuasan pelanggan dan
memberikan pelayanan prima.

Manual Mutu Reakreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Reakreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DISUSUN DIPERIKSA DISAHKAN

PUSKESMAS KEBON JERUK

Gedung Puskesmas Kebon Jeruk dengan bangunan 3 lantai resmi

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 2 dari 59

e. Tata nilai : PRO SEHAT

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 3 dari 59

KEUANGAN KEPEGAWAIAN UMUM PERENCANAAN PERLENGKAPAN

KEPALA SATUAN PELAKSANA KEPALA SATUAN PELAKSANA

SATPEL POLI GIGI SATPEL SATPEL

SATPEL PTM &

PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 4 dari 59

2.2. Jenis Pelayanan di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk

2.2.1. Balai Pengobatan Umum

2.2.2. Balai Pengobatan Gigi

2.2.3. Balai Pengobatan PTM

2.2.4. Balai Pengobatan Lansia

2.2.5. Balai Pengobatan PKPR

2.2.6. Balai Pengobatan Kesehatan Ibu dan Anak

2.2.7. Balai Pengobatan IMS

2.2.8. Balai Pengobatan PAL

2.2.9. Balai Pengobatan TB Paru

2.2.10. Balai Pengobatan MTBS

2.2.12. Poli Gizi

2.2.13. Ruang Bersalin

2.2.14. Layanan 24 Jam

2.2.15. Unit Loket dan Rekam Medis

2.2.16. Unit Farmasi

2.2.17. Unit Laboratorium

2.2.18. Unit Radiologi

2.2.19. Program Upaya Kesehatan Masyarakat

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 5 dari 59

- Program Gizi dan PPSM

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 6 dari 59

A.1.1 Waktu pelayanan loket < 4 menit

A.2. Indikator area keselamatan pasien

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 7 dari 59

A.2.2. Kesesuaian layanan medis dengan prosedur > 95%

A.3. Indikator area administrasi dan manajemen

B. Upaya Kesehatan Masyarakat

Puskesmas Kecamatan Kebon jeruk

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 8 dari 59

Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 97%

Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 90%

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki

Cakupan Pelayanan Nifas 98%

Imunisasi anak sekolah kelas 2-3 Td 98%

Persentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A

Persentase balita 0-6 bulan mendapatkan ASI Ekslusif 80%

Persentase Ibu hamil mendapatkan Fe

Persentase buffer stok makanan pendamping untuk daerah bencana 100%

Garam Beryodium 90%

penyuluhan dalam gedung 1x/bulan

PUSKESMAS KEBON JERUK

PED/WMM.01-PKM KJ/2016 01 29 Januari 2016 9 dari 59

Jumlah SMA yang dilakukan screening kesehatan 70%