Kode Dokumen : FR-RAD-01

No. Revisi :

Formulir Pengajuan Laporan Kasus

Kepada Yth.
Dosen Pembimbing

……………………………………………
Di –
Tempat

Dengan hormat

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
PPDS :
Tingkat :

Mengajukan Laporan Kasus dengan judul:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya mengucapkan

terima kasih.

Denpasar, ………………..
Pemohon,

( )
 Kode Dokumen : FR-RAD-01
No. Revisi :

FORMULIR SERAH TERIMA DOKUMEN

Telah diterima 1 (satu) berkas dokumen dari:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Tingkat Pendidikan :
Judul Dokumen :

Mohon dokumen diserahkan kepada:

1. ……………………………………………….. Sebagai Pembimbing

2. ………………………………………………. Sebagai Penguji

Denpasar, ………………..
Pemohon,

( )
 Kode Dokumen : FR-RAD-01
No. Revisi :

BERITA ACARA LAPORAN KASUS

Pada hari itu, …………… tanggal ……….. bukan ………. Tahun …………, jam
…………. telah dilaksanakan acara pembacaan referat PPDS -1

Nama PPDS-1 :
NIM :
Judul :
yang telah dihadiri oleh (dua) penilai. Pembacaan Referat berlangsung lancar dan
baik, dengan hasil keputusan sebagai berikut:

Mohon dokumen tersebut diserahkan kepada:

1. Lulus *)
2. Lulus dengan perbaikan *)
3. Tidak lulus dan harus mengulang ujian *)

Nilai yang dicapai adalah …………… (dengan angka) = A B C D E *)

Denpasar, ……………………
Pembimbung : Nama (…………)
Penguji : Nama (………....)
Anggota :
Nama TTD
1. (…………………….)
2. (…………………….)
3. (…………………….)
4. (…………………….)
5. (…………………….)
6. (…………………….)
7. (…………………….)
 Kode Dokumen : FR-RAD-01
No. Revisi :

8. (…………………….)
9. (…………………….)
10 (…………………….)
.
11 (…………………….)
.
12 (…………………….)
.
13 (…………………….)
.
14 (…………………….)
.
15 (…………………….)
.
16 (…………………….)
.
17 (…………………….)
.
18 (…………………….)
.
19 (…………………….)
.
20 (…………………….)
.
21 (…………………….)
.
22 (…………………….)
.
23 (…………………….)
.
 Kode Dokumen : FR-RAD-01
No. Revisi :

24 (…………………….)
.

Mengetahui,
Koordinator Prodi Sp. Radiologi
Fakultas Kedokteran UNUD

Elysanti Dwi Martadiani

NIP. 19740321 2005012002

FORMULIR EVALUASI
LAPORAN KASUS PPDS-1 SPESIALIS RADIOLOGI
Nama PPDS 1 :
NIM :
Tingkat & Siklus :
Hari/Tanggal :
Judul :

Materi Ujian:

KOMPONEN PENILAIAN NILAI (10-100)

I. NASKAH
1. Kemampuan penulisan naskah (format, Bahasa, sistematika, penulisan)
2. Relevansi judul, isi, daftar Pustaka, modalitas radiologi yang digunakan
 Kode Dokumen : FR-RAD-01
No. Revisi :

3. Keunikan Kasus
4. Kemampuan Penelusuran Kepustakaan
5. Kemampuan Analisis pada diskusi
6. Kesesuaian simpulan

II. PRESENTASI
1. Kemampuan presentasi
2. Kemampuan berargumentasi secara logis obyektif

III. ORISINIL DAN SUMBANGAN PADA KEILMUAN

1. Orisinilitas
2. Sumbangan pada dunia keilmuan

NILAI AKHIR = Jumlah Nilai = ……………. = …………. (dengan angka)

8 8
NILAI AKHIR DENGAN HURUF: A B C D E *)
KONVERSI NILAI : Denpasar, ………………..
85-100 : A Pemohon,
78-84 : B+
71-77 : B
64-70 : C+
57-63 : C
50-56 : D+
40-49 : D ( )
0-39 : E