Kode Dokumen : FR-RAD-01

No. Revisi :

Formulir Pengajuan Referat

Kepada Yth.
Dosen Pembimbing

……………………………………………
Di –
Tempat

Dengan hormat

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
PPDS :
Tingkat :

Mengajukan Referat dengan judul:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya mengucapkan

terima kasih.

Denpasar, ………………..
Pemohon,

( )
 Kode Dokumen : FR-RAD-01
No. Revisi :

FORMULIR SERAH TERIMA DOKUMEN

Telah diterima 1 (satu) berkas dokumen dari:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Tingkat Pendidikan :
Judul Dokumen :

Mohon dokumen diserahkan kepada:

1. ……………………………………………….. Sebagai Pembimbing

2. ………………………………………………. Sebagai Penguji

Denpasar, ………………..
Pemohon,

( )
 Kode Dokumen : FR-RAD-01
No. Revisi :

BERITA ACARA PEMBACAAN REFERAT

Pada hari itu, …………… tanggal ……….. bukan ………. Tahun …………, jam
…………. telah dilaksanakan acara pembacaan referat PPDS -1

Nama PPDS-1 :
NIM :
Judul :
yang telah dihadiri oleh (dua) penilai. Pembacaan Referat berlangsung lancar dan
baik, dengan hasil keputusan sebagai berikut:

Mohon dokumen tersebut diserahkan kepada:

1. Lulus *)
2. Lulus dengan perbaikan *)
3. Tidak lulus dan harus mengulang ujian *)

Nilai yang dicapai adalah …………… (dengan angka) = A B C D E *)

Denpasar, ……………………
Pembimbung : Nama (…………)
Penguji : Nama (………....)
Anggota :
Nama TTD
1. (…………………….)
2. (…………………….)
3. (…………………….)
4. (…………………….)
5. (…………………….)
6. (…………………….)
7. (…………………….)
8. (…………………….)
 Kode Dokumen : FR-RAD-01
No. Revisi :

9. (…………………….)
10 (…………………….)
.
11 (…………………….)
.
12 (…………………….)
.
13 (…………………….)
.
14 (…………………….)
.
15 (…………………….)
.
16 (…………………….)
.
17 (…………………….)
.
18 (…………………….)
.
19 (…………………….)
.
20 (…………………….)
.
21 (…………………….)
.
22 (…………………….)
.
23 (…………………….)
.
24 (…………………….)
.
 Kode Dokumen : FR-RAD-01
No. Revisi :

Mengetahui,
Koordinator Prodi Sp. Radiologi
Fakultas Kedokteran UNUD

Elysanti Dwi Martadiani

NIP. 19740321 2005012002

FORMULIR EVALUASI
REFERAT PPDS-1 RADIOLOGI

Nama PPDS 1 :
NIM :
Tingkat & Siklus :
Hari/Tanggal :
Judul :

Materi Ujian:

KOMPONEN PENILAIAN NILAI (10-100)

I. NASKAH
1. Kemampuan penulisan naskah (format, Bahasa, sistematika, penulisan)
2. Relevansi judul, isi, daftar Pustaka, modalitas radiologi yang digunakan
3. Kedalaman isi tinjauan Pustaka
4. Kemampuan analisis
 Kode Dokumen : FR-RAD-01
No. Revisi :

II. PRESENTASI
1. Kemampuan presentasi
2. Kemampuan berargumentasi secara logis obyektif

III. ORISINIL DAN SUMBANGAN PADA KEILMUAN

1. Orisinilitas
2. Sumbangan pada dunia keilmuan

NILAI AKHIR = Jumlah Nilai = ……………. = …………. (dengan angka)

8 8
NILAI AKHIR DENGAN HURUF: A B C D E *)
KONVERSI NILAI : Denpasar, ………………..
85-100 : A Pemohon,
78-84 : B+
71-77 : B
64-70 : C+
57-63 : C
50-56 : D+
40-49 : D ( )
0-39 : E