FORMAT SOP

Jenis Kertas HVS

Ukuran Kertas A4/Letter/Kwarto
Font / Huruf Arial
Font Size / Ukuran huruf 11 atau 12
Line Spacing / Jarak spasi 1,15 s/d 1,5

JUDUL SOP
SOP
No. Dokumen
No. Revisi
 Tanggal Terbit

Halaman 2 dari ………

PUSKESMAS
UMBULHARJO II
dr.Evi Amurwani W
KOTA
YOGYAKARTA NIP 19750202 201001 2 007

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/
Langkah-langkah
6. Diagram Alir

7. Unit Terkait

8. Catatan revisi

Setiap Dokumen Terkendali Langsung memiliki bagian header yang

merupakan identitas dokumen, berisi

● Logo Pemerintah Kota Yogyakarta dan logo tulisan UPT PUSKESMAS

UMBULHARJO 2
● Nama / judul dokumen/SOP
● Nomor dokumen
● Nomor revisi
● Tanggal terbit
● Halaman
● Penetapan (oleh Kepala Puskesmas)
a. Tata cara penomoran dokumen : no.urut / SOP / UNIT / AREA
 b. Urut adalah nomor urut dokumen, UNIT adalah Unit
pelayanan,keg,program,Tim , dan AREA adalah kelompok kerja
Admen/UKM/UKP .
c. Nomor Revisi merupakan urutan revisi sejak pertama kali diterbitkan.
d. Tanggal terbit adalah tanggal dokumen itu diberlakukan / diterbitkan.
e. Halaman diisi nomor halaman dan jumlah halaman dalam dokumen
tersebut.

Kode unk Area pemberlakuan

Dokumen
AREA Admen Administrasi Menejemen
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP Upaya Kesehatan Perorangan

UNIT/PROG/ PU Unit Pelayanan Umum

KEG/TIM BPG Unit Pelayanan Gigi
Unit Pelayanan Pendaftaran dan Rekam
PDF
Medis
Unit Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
KIA
– Keluarga Berencana
OBAT Unit Pelayanan Obat/Farmasi
GIZI Unit Pelayanan Konsultasi Gizi
LAB Unit Pelayanan Laboratorium
PSI Unit Pelayanan Psikologi
UKS Usaha Kesehatan Sekolah
KESWA Kesehatan Jiwa
Pencegahan pengendalian penyakit tidak
P2PTM
menular
Perkesmas Perawatan Kesehatan Masyarakat
Pencegahan pengendalian penyakit
P2PM
menular
PPI Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
K3 Keselamatan dan Kesehatan Kerja
1. Pengertian diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.

2. Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

3. Kebijakan berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No. 005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

4. Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa

berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.

5. Prosedur/ bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-

Langkah-langkah langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

6. Diagram Alir Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya

dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya.
7. Unit Terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.

Dari isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan dokumen terkait.