DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKIS
Alamat:JalanRaya Pakiskembar No.70 Pakis Malang
No. Sumber Jumlah Analisa data berdasar Kegiatan yang perlu di Ket
informasi responden pada pertanyaan lakukan ( RTL )
d. 27 %
Mengetahui
Kepala pskesmas Pakis pengelola program UKM
NO JAWABAN
1 a.45
b.30
2 a.25
b. 30
c. 20
3 a. 20
b. 30
c. 15
d. 20
4 a. 20
b. 55
5 a.75
6 a. 50
b. 40
7 a.20
b.55
8 a.75
b.0
9 a. 0
b. b.75
10 a. 25
b. 60
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKIS
Alamat:JalanRaya Pakiskembar No.70 Pakis Malang
No. Sumber Jumlah Analisa data berdasar Kegiatan yang perlu di Ket
informasi responden pada pertanyaan lakukan ( RTL )
Mengetahui
Kepala pskesmas Pakis Pengelola program KIA
DINAS KESEHATAN
Bapak /ibu ,kami dari program KIA ingin mengetahui sejauhmana bapak dan ibu mengetahui
tentang program program kami yang sudah ada di masyarakat dan sejauh mana menjangkau
masyarakat.dan akan kami jadikan sebagai bahan tinjauan untuk membuat rencana selanjutnya.
Sebelumnya mohon bapak / ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
pertanyaan yang kami sediakan mohon untuk di isi dengan memberikan lingkaran pada jawaban
yang sesuai dengan pengetahuan bapak / ibu.
Program KIA dalah program yang menitik beratkan pada kegiatan kesehatan ibu, bayi dan
anak.Dalam rangka menurunkan angka kematian ibu dan anak maka program KIA ada beberapa
kegiatan di luar gedung antara lain :
Demikian sekilas tentang program KIA semoga menjadikan penambahan pemahan bapak /
ibu.dan kami ucapkan terimakah atas partisipasinya dalam pengisian kuesioner ini.
Hormat kami
Pemegang program KIA
Murtini .Amd.Keb
NIP.1969120619910302005
NO PERTANYAAN
2 Apakah ibu setuju bila di desa anda ada kegiatan kelas ibu hamil ?
a. setuju
b. Tidak setuju
4 Apakah ibu setuju bila di desa ibu ada kegiatan kelas balita ?
a. . setuju
b. Tidak setuju
5 Petugas kesehatan akan berkunjung ke rumah ibu hamil yang tidak pernak periksa
a. setuju
b. tidak setuju
PUSKESMAS PAKIS
MALANG
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
Bapak / ibu yang terhormat,kami dari puskesmas Pakis lewat survey ini ingin mengetahui kinerja
dari pelaksanaan program kami yang ada di masyarakat, apakah sudah merata , tepat sasaran dan sesuai
denga harapan masyarakat. Karena itu kami sangat mengharapkan jawaban dari tiap tiap pertanyaan yang
kami ajukan. Jawaban anda akan kami jadikan bahan evaluasi dan tindak lanjut pada kegiatan
selanjutnya.
NO PERTANYAAN
1 Apakah anda tahu kalau di desa anda ada kegiatan kelas ibu hamil dan kelas balita ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2 Dari kegiatan promasikesehatan, menurut anda kegiatan mana yang belum optimal
a. Upaya kesehatanbersumberdaya masyarakat
b. PHBS
c. Desa siaga
3 Dari kegiatan kesehatan lingkungan,menurut anda kegiatan mana yang belum optimal
a. Sudah
b. Belum tahu
5 Balita sangat perlu di pantau tumbuh kembangnya ,apakah anda setuju ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
c.
6 Untuk penanganan kasus DBD , menurut anda kegiatan mana yang kurang
a. 3M
b. Penyuluhan
c. Abatisasi
7 Apakah anda sudah tahu tentang program prolanis ?
a. Tahu
b. Belum tahu
8 Menurut anda penyuluhan tentang KB apa masih di perlukan ?
a. Ya
b. Tidak
9 Apakah di desa anda masih ada orang yang di pasung
a. Ada
b. Tidak ada
10 Apakah anda sudah tahu tanda tanda orang terkena penyakit TBC
a. Sudah
b. Belum.
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari semua pemegang Program ingin mengetahui sampai
dimana kegiatan program kami, telah di terima oleh masyarakat.Sebelumnya mohon Bapak / Ibu
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi
sesuai kebutuhan masyarakat di lingkungan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak
ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
1. KIA / KB
2. Gizi
3. P2M
4. UKS/ UKGS
5. KESLING
6. PROMKES
7. JIWA
8. LANSIA
Dari masing masing program mempunyai kegiatan masing masing yang kesemuanya berhadapan
langsung dengan kebutuhan masyarakat tentang kesehatan.karena itu kami memgajukan
pertanyaan sebagai bahan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjut untuk tahun ke
depan.puskesmas Pakis.
a. Tahu
b. Tidak tahu
2 Dari kegiatan promasikesehatan, menurut anda kegiatan mana yang belum optimal
a. Setuju
b. Tidak setuju
6 Untuk penanganan kasus DBD , menurut anda kegiatan mana yang kurang
a. Penyuluhan 3M
b. Abatisasi
7 Apakah anda sudah tahu tentang program prolanis ?
a. Tahu
b. Belum tahu
8 Menurut anda penyuluhan tentang KB apa masih di perlukan ?
a. Ya
b. Tidak
9 Apakah di desa anda masih ada orang yang di pasung
a. Ada
b. Tidak ada
10 Apakah anda sudah tahu tanda tanda orang terkena penyakit TBC
a. Sudah
b. Belum.
KUESIONER SURVEY UMPAN BALIK HASIL KEGIATAN
SASARAN PROGRAM PUSKESMAS
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari semua pemegang Program ingin mengetahui sampai
dimana kegiatan program kami, telah di terima oleh masyarakat. membaca uraian singkat
program kami setelah itu mohon di isi pertanyan yang ada di bawahnya sesuai kebutuhan
masyarakat di lingkungan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan
banyak terima kasih.
1. KIA / KB 6. LANSIA
2. Gizi 7. KESEHATAN LINGKUNGAN
3. P2M 8. UK / UKGS
4. PERKESMAS 9.JIWA
5. PROMOSI KESEHATAN
Dari kegiatan UKM puskemas di atas mana yang menurut bapak ibu yang sangat di butuhkan
masyarakat saat ini,kenapa ?
Jawab :
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKIS
Alamat:JalanRaya Pakiskembar No.70 Pakis Malang
No. Sumber Jumlah Analisa data berdasar Kegiatan yang perlu di Ket
informasi responden pada pertanyaan lakukan ( RTL )
d. 27 %
Mengetahui
Kepala pskesmas Pakis pengelola program UKM
Dari kegiatan posyandu ini,menurut bapak / ibu kegiatan apa yang kurang atau perlu
perbaikan,mohon saran.
Jawab :
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKIS
Alamat:JalanRaya Pakiskembar No.70 Pakis Malang
1 1 Penyuhan KIA 1
2 2 Penyuluhan Perkesmas 7
3 3 Penyuluhan gizi 2
4 4 Penyuluhan KIA 1
5 5 Penyuluhan gizi 2
6 6 Penyuluhan gizi 2
7 7 Penyuluhan KIA 1
8 8 Penyuluhan Gizi 2
9 9 Penyuluhan KIA 1
11 11 Penyuluhan perkesmas 7
19 19 Penyuluhan perkesmas 7
20 20 Sosialisasi UKS 9
23 23 Penyuluhan gizi 2
24 24 Penyuluhan jiwa 5
30 30 Penyuluhan jiwa 5
1 KIA / KB 4 4
2 gizi 5 2
3 keslingk 4 3
4 promkes 11 1
5 jiwa 2 8
6 P2M 1 9
7 perkesmas 2 7
8 Lansia 3 5
9 UKS 2 6
Total 34
Analisa dari hasil survey untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat / LSM yaitu :
masyarakat membutuhkan Sosialisasi kegiatan program promkes.
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKIS
Alamat:JalanRaya Pakiskembar No.70 Pakis Malang
1 1 Penyuluhan
3 3 -
4 4 Penyuluhan
5 5 PMT bervariasi
6 6 -
7 7 Penyuluhan
8 8 Peningkatan pelayanan
9 9 Peningkatan pelayanan
10 10 -
11 11 PMT bervariasi
12 12 PMT bervariasi
13 13 penyuluhan
14 14 PMT bervariasi
15 15 PMT bervariasi
16 16 PMT bervariasi
17 17 PMT bervariasi
18 18 PMT bervariasi
19 19 -
20 20 PMT bervariasi
21 21 PMT bervariasi
22 22 Tepat waktu
23 23 PMT bervariasi
24 24 -
25 25 Pemberitahun H-1
26 26 -