KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP JAKARTA SELATAN I
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA JAKARTA SETIABUDI TIGA
Jalan Raya Pasar Minggu No. 11, Pancoran Jakarta Selatan
Telepon : 021-7993028-7992961, Faksimili : 021-7994253 , Situs : www.pajak.go.id
Layanan Informasi dan Pengaduan Kring Pajak (021) 1500200;
Email pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id

BERITA ACARA PEMBERIAN KETERANGAN

Pada hari ini Selasa tanggal 27 bulan September tahun 2022 , tempat Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi
Tiga , kami Tim Pemeriksa Pajak dari Direktorat Jenderal Pajak:

No. Nama / NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1. Sri Mahwani / NIP 197109031992032001 Penata Tk.I/IIId Supervisor

2. Joni Jatmiko / NIP 198106182002121001 Penata Tk.I/IIId Ketua Tim
3. Rahmat Mulyana / NIP 198512162006021002 Pengatur /IIc Anggota Tim

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor: PRIN-00261/WPJ.04/KP.1204/RIK.SIS/2022 tanggal 20 September 2022 telah
meminta keterangan sesuai dengan surat panggilan nomor: S-3615/KPP.0412/2022 tanggal 22 September 2022, kepada:

Nama : .....
Pekerjaan/Jabatan : .....
Alamat : .....

Nomor Identitas : .....

dalam hal ini bertindak selaku:
Wajib Pajak; Wakil;
dari Wajib Pajak:
DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN DITJEN KESEHATAN MASYARAKAT
Nama :
KEMENTERIAN KESEHATAN
NPWP : 00.179.808.1-067.000
Alamat : Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kav. 4-9 Setiabudi, Jakarta Selatan, DKI Jakarta

Atas pertanyaan Pemeriksa Pajak, yang bersangkutan menerangkan sebagai berikut:

PERTANYAAN dan JAWABAN
1.   ……………………………………………………………………………………
Apakah Saudara saat ini dalam keadaan sehat walafiat dan tidak dalam kondisi tertekan?
--------

2.   Apakah Saudara bersedia dilakukan wawancara dan akan memberikan keterangan dengan sebenarnya?
--------

3. Apakah Saudara mengerti mengapa Saudara dipanggil dan dilakukan wawancara sekarang ini?
--------

4. Jelaskan dengan singkat profil instansi Direktorat Kesehatan Lingkungan Ditjen Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan
dan mohon sertakan bagan / struktur organisasi serta kedudukannya dalam Kementerian Kesehatan RI?
--------

5. Mohon dijelaskan alasan secara singkat hal yang mendasari dilakukannya penghapusan NPWP bagi instansi termasuk dasar
hukum terkait/kebijakan yang mendukung?
--------

6. Sebagai unit organisasi yang ditunjuk menjadi bendahara pemerintah/Kuasa Pengguna Anggaran, kewajiban pajak apa saja
yang dilakukan terkait pemungutan dan/atau pemotongan pajak? (jenis pajak yang dipotong/dipungut dan kewajiban pelaporan
SPT)
--------
7. Mohon dijelaskan secara singkat alur pemotongan/pemungutan pajak yang telah dilakukan organisasi sejak terjadinya kontrak
dengan pihak ketiga (rekanan) sampai pembayaran pajak yang terkait. Mohon disertakan nama dokumen yang disertakan pada
setiap tahapan proses bisnis tersebut?
--------

8.
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangaan tambahan dalam hal diperlukan selama proses pemeriksaan berlangsung?
--------

Setelah Berita Acara Permintaan Keterangan ini dibuat, kemudian dibacakan kembali kepada yang memberikan
keterangan dan yang memberikan keterangan menyatakan setujudan membenarkan semua keterangan yang telah diberikan
tersebut di atas, untuk menguatkannya membubuhkan tanda tangannya di bawah ini.

Yang memberikan keterangan,

.....

Demikian berita acara pemberian keterangan Wajib Pajak ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani:

Mengetahui: Tim Pemeriksa Pajak:

Kepala Kantor, Supervisor, Ketua Tim,

Dwi Prasetyo Widodo Sri Mahwani Joni Jatmiko

NIP 196812021989031002 NIP 197109031992032001 NIP 198106182002121001

Anggota,

Rahmat Mulyana
NIP 198512162006021002
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP JAKARTA SELATAN I
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA JAKARTA SETIABUDI TIGA
Jalan Raya Pasar Minggu No. 11, Pancoran Jakarta Selatan
Telepon : 021-7993028-7992961, Faksimili : 021-7994253 , Situs : www.pajak.go.id
Layanan Informasi dan Pengaduan Kring Pajak (021) 1500200;
Email pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id

PAKTA INTEGRITAS

Dengan berlandaskan janji Pegawai Negeri Sipil (PNS) bahwa seluruh PNS akan menaati segala peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan sepenuh pengabdian, kesadaran, dan tanggung jawab
serta akan senantiasa menjunjung tinggi kehormatan negara, pemerintah, dan martabat pegawai negeri dengan senantiasa
mengutamakan kepentingan negara daripada kepentingan sendiri, seseorang, atau golongan, yang semua dilandasi dengan sikap
jujur, tertib, cermat, dan bersemangat untuk kepentingan negara, pada hari Selasa tanggal 27 bulan September tahun 2022, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. PIHAK PERTAMA

No. Nama / NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1. Sri Mahwani / NIP 197109031992032001 Penata Tk.I/IIId Supervisor

2. Joni Jatmiko / NIP 198106182002121001 Penata Tk.I/IIId Ketua Tim
3. Rahmat Mulyana / NIP 198512162006021002 Pengatur/IIc Anggota Tim

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor: PRIN-00261/WPJ.04/KP.1204/RIK.SIS/2022 tanggal 20 September 2022 , dan

2. PIHAK KEDUA

Nama : ………………………………
Pekerjaan / Jabatan : ………………………………
Alamat : ………………………………

dalam hal ini bertindak selaku :

Wajib Pajak; Wakil

dari Wajib Pajak :

Nama : DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN DITJEN KESEHATAN MASYARAKAT
KEMENTERIAN KESEHATAN
NPWP : 00.179.808.1-067.000
Alamat : Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kav. 4-9 Setiabudi, Jakarta Selatan, DKI Jakarta

melakukan kesepakatan dalam suatu PAKTA INTEGRITAS dalam rangka Pemeriksaan di tempat Wajib Pajak terhadap orang
pribadi/badan tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA akan melaksanakan tugas Pemeriksaan di tempat Wajib Pajak dengan menaati dan menjunjung tinggi Kode
Etik Pegawai Direktorat Jenderal pajak;
2. PIHAK PERTAMA menyampaikan penjelasan mengenai tujuan Pemeriksaan serta hak dan kewajiban PIHAK KEDUA dalam
Pemeriksaan;
3.
PIHAK PERTAMA akan menjaga kerahasiaan data dan/atau informasi yang diperoleh selama pelaksanaan Pemeriksaan;
4. PIHAK PERTAMA akan mengggunakan data dan/atau informasi yang diperoleh selama masa Pemeriksaan secara
bertanggung jawab;
5. PIHAK PERTAMA tidak akan meminta atau menerima segala pemberian dalam bentuk apapun dari PIHAK KEDUA;
6. PIHAK KEDUA tidak akan memberikan atau menawarkan uang, barang, fasilitas, atau segala pemberian dalam bentuk apapun
kepada PIHAK PERTAMA;
7. Apabila terjadi pelanggaran, PIHAK KEDUA akan melaporkan hal tersebut secara tertulis kepada atasan PIHAK PERTAMA;
dan
8. PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA akan dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku apabila melakukan pelanggaran terhadap PAKTA INTEGRITAS ini.

Demikian kesepakatan ini kami buat untuk dapat dilaksanakan dan ditaati.

Jakarta Selatan , September 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Tim Pemeriksa Pajak
Supervisor, Ketua Tim, Wajib Pajak/Wakil Wajib Pajak

Sri Mahwani Joni Jatmiko ………………………………

NIP 197109031992032001 NIP 198106182002121001

Anggota,

Rahmat Mulyana
NIP 198512162006021002

Mengetahui:
Kepala Kantor,

Dwi Prasetyo Widodo

NIP 196812021989031002
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP JAKARTA SELATAN I
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA JAKARTA SETIABUDI TIGA
Jalan Raya Pasar Minggu No. 11, Pancoran Jakarta Selatan
TELEPON 021-7993028-7992961, FAKSIMILE 021-7994253 ; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id

BERITA ACARA HASIL PERTEMUAN DENGAN WAJIB PAJAK

Pada hari ini ……………tanggal ………………... bulan …………………….. tahun 2022 berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan
nomor: PRIN-00261/WPJ.04/KP.1204/RIK.SIS/2022 tanggal 20 September 2022, kami yang tersebut di bawah ini :

No. Nama/ NIP Pangkat/ Golongan Jabatan

1 2 3 4
1 Sri Mahwani / 197109031992032001 Penata Tk.I/IIId Supervisor
2 Joni Jatmiko / 198106182002121001 Penata Tk.I/IIId Ketua Tim
3 Rahmat Mulyana / 198512162006021002 Pengatur /IIc Anggota

telah melakukan pertemuan dengan

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

dalam hal ini bertindak sebagai :

Wajib Pajak; Wakil; Kuasa;

dari Wajib Pajak

Nama : DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN DITJEN KESEHATAN MASYARAKAT

KEMENTERIAN KESEHATAN
NPWP : 00.179.808.1-067.000
Alamat : JALAN H.R. RASUNA SAID BLOK X5 KAV. 4-9 SETIABUDI, JAKARTA
SELATAN, DKI JAKARTA

untuk :
1. menjelaskan alasan dan tujuan dilakukan pemeriksaan ;
2. menjelaskan hak dan kewajiban Wajib Pajak selama dan setelah pelaksanaan pemeriksaan ;
3. menjelaskan hak Wajib Pajak permohonan untuk dilakukan pembahasan dengan Tim Quality Assurance Pemeriksaan dalam
hal terdapat hasil pemeriksaan yang belum disepakati antara tim Pemeriksa Pajak dengan Wajib Pajak dalam Pembahasan
Akhir Hasil Pemeriksaan ;
4. menjelaskan buku, catatan, dan/atau dokumen yang akan dipinjam dari Wajib Pajak.

Demikian berita acara hasil pertemuan dengan Wajib Pajak ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh :

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa/ Tim Pemeriksa Pajak

Pihak yang mewakili : *) Supervisor Ketua Tim

Sri Mahwani Joni Jatmiko

……………………………. NIP 197109031992032001 NIP 198106182002121001

Anggota

Rahmat Mulyana
*) coret yang tidak perlu NIP 198512162006021002