CHECK LIST STANDARD KAMAR

KELAS 3 RAMAYANA

Tanggal:
NO KAMAR KETERANGAN
NO. NAMA PERLENGKAPAN JUMLAH
338 339

A. Dalam ruangan

1 Kipas Angin 5
2 Hospital bed manual + Standar Infus 5
3 Nakas besi 5
4 Kursi plastic penunggu patient 5
5 TV. 21 " + Remote (gantung) 1
6 Pesawat telephone/nurse call 5
7 Jam dinding 1
8 Lukisan sedang 1
9 Peraturan & Tata tertib 1
10 Outlet Oxygen 1
11 Traking/lampu tidur/ Bed head 1
12 Tempat Sampah Non Medis 1
13 Korden tebal
14 vitrage

B. Dalam kamar mandi

1 Tempat sampah medis kecil 1

2 Tempat tissue 1
3 Gantungan handuk/baju 1
4 Gantungan pisport 1
5 Gantungan infuse 1
6 Keset 1
7 Cermin kamar mandi/kecil 1
8 Pegangan pengaman 1
9 nurse call 1

Di cek Oleh, Mengetahui,

Pekarya Kepala Ruangan

( ) ( )
 CHECK LIST STANDARD KAMAR
KELAS 2 SHINTA

Tanggal:
NO KAMAR KETERANGAN
NO. NAMA PERLENGKAPAN JUMLAH
206

A. Dalam ruangan

1 Kipas Angin 2
2 Hospital bed manual 2
3 Nakas besi 2
4 Kursi plastic penunggu patient 2
5 TV. 21 " + Remote (gantung) 1
6 Pesawat telephone/nurse call 1
7 Jam dinding 1
8 Lukisan sedang 1
9 Peraturan & Tata tertib 1
10 Outlet Oxygen 1
11 Traking/lampu tidur/ Bed head 1
12 Tempat Sampah Non Medis 1
13 Korden tebal
14 vitrage

B. Dalam kamar mandi

1 Tempat sampah medis kecil 1

2 Tempat tissue 1
3 Gantungan handuk/baju 1
4 Gantungan pisport 1
5 Gantungan infuse 1
6 Keset 1
7 Cermin kamar mandi/kecil 1
8 Pegangan pengaman 1
9 nurse call 1

Di cek Oleh, Mengetahui,

Pekarya Kepala Ruangan

( ) ( )
 CHECK LIST STANDARD KAMAR
KELAS 1 SHINTA

Tanggal:
NO KAMAR KETERANGAN
NO. NAMA PERLENGKAPAN JUMLAH
201 202 203 204

A. Dalam ruangan

1 Air conditioner & Remote 1

2 Hospital bed manual 2
3 Nakas besi 2
4 Kursi plastic penunggu patient 2
5 TV. 21 " + Remote (gantung) 1
6 Pesawat telephone/nurse call 1
7 Jam dinding 1
8 Lukisan sedang 1
9 Peraturan & Tata tertib 2
10 Outlet Oxygen 1
11 Traking/lampu tidur/ Bed head 1
12 Tempat Sampah Non Medis 1
13 Korden Plastik

B. Dalam kamar mandi

1 Tempat sampah medis kecil

2 Tempat tissue
3 Gantungan handuk/baju
4 Gantungan pisport
5 Gantungan infuse
6 Keset
7 Cermin kamar mandi/kecil
8 Pegangan pengaman
9 nurse call

Di cek Oleh, Mengetahui,

Pekarya Kepala Ruangan

( ) ( )
 CHECK LIST STANDARD KAMAR
VIP RAMAYANA

Tanggal:
CHECK
NO. NAMA PERLENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN
341 346
A. KAMAR TIDUR

1 Kipas anging 1
2 Hospital bed + standar infus 1
3 Nakas besi 1
4 TV. 21 " + Remote 1
5 Nurse call 1
6 Pesawat telephone 1
7 Jam dinding 1
8 Lukisan sedang 1
9 Peraturan & Tata tertib 1
10 Outlet Oxygen 1
11 Bed head 1
12 Cermin 1
13 Meja rias + Kursi 1
14 Rak tempat koper 1
15 Tempat baju kotor 1
16 Korden tipis 1
17 Korden Tebal 2
18 Tempat sampah non medis 20 L 1

B. KAMAR MANDI

1 Tempat sampah medis kecil 1

2 Tempat tissue 1
3 Gantungan handuk/baju 1
4 Gantungan pispot 1
5 Gantungan infus 1
6 Keset 1
7 Cermin kamar mandi/kecil 1
8 Pegangan pengaman 1
9 Nurse call 1

Di cek Oleh, Mengetahui,

Pekarya Kepala Ruangan

( ) ( )
 CHECK LIST STANDARD KAMAR
SUPERIOR RAMAYANA

Tanggal:
CHECK
NO. NAMA PERLENGKAPAN JML KETERANGAN
342 343 344
A. KAMAR TIDUR

1 AC & Remote 1
2 Hospital bed + standar infus 1
3 Nakas besi 1
4 TV. 21 " + Remote 1
5 Nurse call 1
6 Pesawat telephone 1
7 Jam dinding 1
8 Lukisan sedang 1
9 Peraturan & Tata tertib 1
10 Standard infus 1
11 Outlet Oxygen 1
12 Bed head 1
13 Cermin 1
14 Meja rias + Kursi 1
15 Rak tempat koper 1
16 Tempat baju kotor 1
17 Korden tipis 1
18 Korden Tebal 2
19 Tempat sampah non medis 20 L 1

B. KAMAR MANDI

1 Tempat sampah medis kecil 1

2 Tempat tissue 1
3 Gantungan handuk/baju 1
4 Gantungan pispot 1
5 Gantungan infus 1
6 Keset 1
7 Cermin kamar mandi/kecil 1
8 Pegangan pengaman 1
9 Nurse call 1

Di cek Oleh, Mengetahui,

Pekarya Kepala Ruangan

( ) ( )
 CHECK LIST STANDARD KAMAR
DELUXE AYODYA

Tanggal:
CHECK
NO. NAMA PERLENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN
301 302 308 311
A. Kamar Tidur

1 A.C & Remote 1

2 Hospital bed 1
3 Nakas besi 1
4 Outlet Oxygen 1
5 TV Gantung 1
6 Pesawat telephone 1
7 Outlet Nurse call 1
8 Meja makan portable 1
9 Jam dinding 1
10 Sofa panjang 1
11 Arm chair 1
12 Meja bundar kecil 1
13 Taplak meja 1
14 Vas bunga plastik 1
15 Lukisan 1
16 Standard infuse 1
17 Peraturan tata tertib 1
18 Tempat baju kotor 1
19 Tempat Sampah non medis 1
20 Kulkas kecil 1
21 Korden tebal 2
22 Korden tipis 1
23 Bad head panel 1
24 Nakas kayu 1

B. Kamar mandi

1 Tempat sampah medis 10 L 1

2 Tempat tissue 1
3 Gantungan handuk/baju 1
4 Gantungan pispot 1
5 Gantungan infus 1
6 Tempat bagus/pengharum 1
7 Keset 1
8 Cermin 1
9 Nurse call 1
10 Keranjang Pakaian Kotor 1
Di cek Oleh, Mengetahui,
Rumah Tangga/Pekarya Kepala Ruangan

( ) ( )
 CHECK LIST STANDARD KAMAR
SUPER DELUXE RAMAYANA

Tanggal:
CHECK
NO. NAMA PERLENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN
328 329 330
A. Kamar Tidur

1 A.C & Remote 1

2 Hospital bed 1
3 Nakas besi 1
4 Outlet Oxygen 1
5 TV Gantung 1
6 Pesawat telephone 1
7 Outlet Nurse call 1
8 Meja makan portable 1
9 Jam dinding 1
10 Sofa panjang 1
11 Arm chair 1
12 Meja bundar kecil 1
13 Taplak meja 1
14 Vas bunga plastik 1
15 Lukisan 1
16 Standard infuse mobile 1
17 Peraturan tata tertib 1
18 Tempat baju kotor 1
19 Tempat Sampah non medis 1
20 Kulkas kecil 1
21 Korden tebal 2
22 Korden tipis 1
23 Bad head panel 1
24 Nakas kayu 1

B. Kamar mandi

1 Tempat sampah medis 10 L 1

2 Tempat tissue 1
3 Gantungan handuk/baju 1
4 Gantungan pispot 1
5 Gantungan infus 1
6 Tempat bagus/pengharum 1
7 Keset 1
8 Cermin 1
10 Nurse call 1
11 Keranjang Pakaian kotor 1
Di cek Oleh, Mengetahui,
Rumah Tangga/Pekarya Kepala Ruangan

( ) ( )
 CHECK LIST STANDARD KAMAR
EXECUTIVE RAMAYANA

Tanggal:

NO. NAMA PERLENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN

331 332
A. KAMAR TIDUR

1 A.C & Remote 1

2 Hospital bed 1
3 Nakas besi 1
4 Bed Head panel 1
5 Outlet Oxygen 1
6 TV 1
7 Pesawat telepon 1
8 Outlet Nurse call 1
9 Meja makan portable 1
10 Jam dinding 1
11 Wing Back Chair 1
12 Meja tamu bundar 1
13 Vas bunga plastik 2
14 Taplak meja bundar 2
15 Lukisan Sedang 1
16 Standard infuse mobile 1
17 Peraturan & Tata tertib 1
18 Tempat baju kotor 1
19 Tempat sampah non medis/injak 1
20 Kulkas kecil 1
21 Meja makan bundar 1
22 Kursi makan 2
23 Pengharum ruangan 1
24 Korden Skat 1
25 Korden tebal 1
26 Korden tipis 1
27 Meja + kursi rias + Cermin 1

B PANTRY SET
1 Piring Makan 2
2 Piring Salad 2
3 Piring Buah 2
 4 Mangkok 2
5 Cangkir set 2
6 Mug 2
7 Water Goblet 2
8 Sendok Makan 2
9 Garpu Makan 2
10 Sendok Teh 2
11 Garpu Buah 2
12 Pisau Roti 2
13 Peeler 1
14 Pisau Buah 1
15 Tempat Gula 1
16 Teko Elektrik 1
17 Tray Kayu 1
18 Microwave 1
18 Lap 1
19 Sabun Cair Cuci piring 1
20 Spon Cuci piring 1
21 Tempat sabun cuci piring 1

C. Kamar mandi

1 Tempat sampah medis ( Cap. 10 L) 1

2 Tempat tissue 1
3 Gantungan handuk/baju 1
4 Gantungan pispot 1
5 Gantungan infus 1
6 Tempat bagus/pengharum 1
7 Keset 1
8 Cermin 1
10 Nurse call 1

Di cek Oleh, Mengetahui,

Pekarya Kepala Ruangan

( ) ( )