RS MUJI RAHAYU No. 048/02.

4/RSMR/2019
Jl. Raya Manukan Wetan No. 68-68 A Surabaya-Indonesia
Telp. (031) 7418889, Fax. (031) 7440449 RM 47 (K)
Email : rsmujirahayu@gmail.com
Website : www.rsmujirahayu.com Revisi 02

FORMULIR PERMINTAAN PENTERJEMAH

Diisi oleh Pasien/Keluarga

Nama pasien :
Tanggal lahir :
No. RM :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..............................
TglLahir : …………………………………………………………….............................
Alamat : …………………………………………………………….............................
No Telepon : …………………………………………………………….............................
Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *)

Dengan ini menyatakan bahwa saya orang tua / anak / wali*) membutuhkan penterjemah
bahasa..................... oleh sebab itu, kami mohon untuk disediakan penterjemah untuk
bahasa...........................dengan / tanpa buku *)
Permintaan tanggal/jam : …………………………………………………………….............................
Nama petugas penterjemah : …………………………………………………………….............................
Tanggal / jam kedatangan : …………………………………………………………….............................

Surabaya, ………………………
Perawat Pasien / Keluarga / Wali *)

(……………………………) (…………………………..)

*) Coret yang tidakperlu