PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANDER
Jl. Raya – Temayang No.08 Telp, (0353) 887026
Dander – Bojonegoro 62171
Email: puskesmasdander @ gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 440/ /412.202.18/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. DIAH NGESTI KUMALASARI
NIP : 19871024 201406 2 001
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas Dander
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : SULIYATI, S.ST
NIP : 19691202 199001 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk 1/III.d
Jabatan : Pelaksana Kebidanan di Puskesmas Dander
Telah menyelesaikan perkuliahan D-IV Kebidanan di Universitas Tribhuwana Tunggadewi tahun 2006
sampai dengan 2011.

Dengan ketentuan selama menempuh Pendidikan yang bersangkutan:

1. Tidak mengganggu jam kerja pelaksanaan tugas kedinasan
2. Biaya Pendidikan sepenuhnya ditanggung oleh yang bersangkutan
3. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian sesuai ijazah
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
Dikeluarkan di: Bojonegoro
Pada Tanggal : 14 Agustus 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS DANDER

dr. DIAH NGESTI KUMALASARI

NIP.198710242014062001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANDER
Jl. Raya – Temayang No.08 Telp, (0353) 887026
Dander – Bojonegoro 62171
Email: puskesmasdander @ gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 440/ /I/412.202.18/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NANA NIRLISA, Amd Keb
NIP : 19761105 200501 2 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Pelaksana Kebidanan di Puskesmas Dander

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : SULIYATI, S.ST
NIP : 19691202 199001 2 001
Pangkat/Golongan : Penata tingkat 1 / III d
Jabatan : Peaksana Kebidanan di Puskesmas Dander
Telah menyelesaikan perkuliahan D-IV Kebidanan di Universitas Tribhuwana Tunggadewi tahun 2006
sampai dengan tahun 2011.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat kami buat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar , kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di: Bojonegoro

Pada Tanggal : 14 Agustus 2018
Yang membuat pernyataan

NANA NIRLISA, Amd Keb

NIP. 19761105 200501 2 011