SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien :

Nama :

NIP :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Diberikan Istirahat sakit selama ..................... (..........................) hari terhitung mulai

tanggal ...................... s.d...............................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

..........................................
Dokter Penguji/Pemeriksa