MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN
DIAGNOSA CA MAMAE DI RUANG RAWAT INAP VIP RUMAH
SAKIT SWASTA KOTA BANDUNG
Untuk memenuhi tugas CBL V mata kuliah manajemen keperawatan
Dosen Pembimbing: Dewi Mustikaningsih,S.Kep.,Ners., M.Kep

Disusun oleh:
Majid Nugraha (302018069)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
Bandung
A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 5 Oktober 2021
Tanggal pengkajian : 6 Okrober 2021

1. Identitas Klien
Nama : Ny. E
No. Rekam Medis : 00-704927
Tempat, Tanggal lahir : Bandung, 1 Maret 1975
Umur : 46 Tahun
Ruang Rawat Inap : VIP
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : IRT
Suku : Sunda
Bahasa : Sunda
Alamat : Wates Cikambuy, Sangkanhurip
Pembiayaan Kesehatan : BPJS
 Kelas Ruangan : VIP
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Sunda
Hubungan dengan Klien : Suami
Bahasa : Sunda
Alamat : Wates Cikambuay, Sangkanhurip
No. Telpon :-

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

1. Alasan masuk ke RS dan riwayat kesehatannya
Klien mengatakan mulai merasakan adanya benjolan pada payudara sebelah kanan
ketika diraba sejak bulan September 2021 awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng
dan tidak terasa sakit namun semenjak akhir September 2020 benjolan tersebut membesar
sebesar bola pingpong tetap tidak ada nyeri, tidak ada pengeluaran cairan kemudian
berobat ke rumah sakit terdekat rumahnya kemudian dilakukan biopsy kemudian setelah
hasil keluar pasien dirujuk ke RS Sawsta.
Sejak bulan September setelah hasil biopsy keluar, pasien berobat ke poli dalam dan
poli onkologi RS Sawasta selama kurang lebih 1 bulan kemudian dijadwalkan untuk
dilakukan tindakan operasi pada bulan Oktober 2020.
2. Hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik di POLIKLINIK/IGD
Pasien datang ke ruangan pada tanggal 5 Oktober 2021 pukul 17.00 WIB untuk
dilakukan operasi pada tanggal 6 Oktober 2021 pukul 12.00 WIB
3. Riwayat penyakit sekarang (PQRST)
Pasien kembali ke ruangan setelah operasi pukul 17.15 dan didapatkan data bahwa
pasien terpasang infus Asering 400 cc 20 gtt/menit, terpasang oksigen binasal kanul 2L
dengan hasil TTV TD:143/87 mmHg N:71 x/menit P: 20x/mnt S: 36,1oC, mengeluh nyeri
pada area luka operasi nyeri dirasakan skala 3 nyeri dirasakan menetap nyeri bertambah
apabila bergerak dan berkurang apabila beristirahat tidur.
4. Hasil pemeriksaan penunjang
a. Radiologi torax paru: Tidak tampak TB paru aktif, tidak tampak kardiomegali
b. Pemeriksaan patologi anatomi: Invasive carcinoma of no special type grade III
 5. Hasil diagnosa keperawatan, rencana tindakan, implementasi dan evaluasi keperawatan
(jelaskan masing – masing diagnosa keperawatan)

Analisa Data
Data Masalah Keperawatan
DS: Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri pada area luka
operasi nyeri

DO:
- Skala nyeri 3 (0-10)
- Nyeri dirasakan menetap nyeri bertambah
apabila bergerak dan berkurang apabila
beristirahat tidur.
- Hasil pemeriksaan:
TTV TD:143/87 mmHg N:71 x/menit P:
20x/mnt S: 36,1oC
- Post op

Berdasarkan data pasien, masalah keperawatan yang dapat diangkat adalah Nyeri Akut.
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016), Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan.
Berdasarkan (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018), Luaran atau hasil yang ingin dicapai
pada Nyeri Akut adalah pengendalian nyeri dengan kriteria hasil:
a. Pasien tidak mengeluh nyeri
b. Nyeri berkurang dalam rentang (1-0)
c. Pasien tidak meringis
d. Pasien tidak memegang bagian yang nyeri

Berdasarkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2016), intervensi yang dapat diberikan pada
pasien adalah Manajemen Nyeri.
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non-verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
6. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
1. Berikan terapi komplementer
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgtik, jika perlu

Shift/Waktu PPA Catatan Perkembangan Instruksi TTD

Pasien Terintegrasi
(CPPT)
Sore/06 Ns. F (PPJA) S: Pasien mengatakan PP Malam: Ajarkan PP Sore
Oktober nyeri pada luka operasi. terapi relaksasai nafas
2021 Pukul Nyeri dirasakan menetap dalam, kaji nyeri
Timbang
17:15 nyeri bertambah apabila pada pasien, kaji luka
terima ke PP
bergerak dan berkurang operasi, pantau
Malam
apabila beristirahat tidur. kebutuhan oksigen
TTD
O: Skala Nyeri 3 (0-10).
Hasil Pemeriksaan Fisik:
Verifikasi
TTV TD:143/87 mmHg
Ns. M
N:71 x/menit P: 20x/mnt
6/10/2021
S: 36,1oC
TTD
A: Nyeri Akut, Resiko
infeksi
P: Skala nyeri 1-0, Kaji
tanda-tanda infeksi
 Malam/06 Ns. F (PPJA) S: Pasien mengatakan Lakukan perawatan PP Malam
Oktober masih merasa nyeri pada luka, kaji luka, kaji
2021 Pukul luka operasi. Nyeri terasa nyeri
Timbang
21.00 hilang timbul
terima ke
O: Skala Nyeri 2 (0-10).
Ns. M
Hasil Pemeriksaan Fisik:
TTD
TTV TD:140/80 mmHg
N:77 x/menit P: 20x/mnt
Verifikasi
S: 36oC
DPJP
A: Nyeri Akut, Resiko
6/10/2021
infeksi
TTD
P: Skala nyeri 1-0, Kaji
tanda-tanda infeksi
Pagi/07 Ns. F (PPJA) S: Pasien mengatakan Sore: Untuk PP siang Ns. M
Oktober nyeri masih kadang Kaji nyeri, kaji tanda-
2021 Pukul terasa. Nyeri terasa hilang tanda infeksi, edukasi
Timbang
07.00 timbul pencegahan infeksi,
terima ke PP
O: Skala Nyeri 2 (0-10). pantau pemberian
Siang
Hasil Pemeriksaan Fisik: cairan.
TTD
TTV TD:130/80 mmHg
N:85 x/menit P: 20x/mnt
Verifikasi
S: 36,8oC
Ns M
A: Nyeri Akut, Resiko
7/10/2021
infeksi
TTD
P: Skala nyeri 1-0, Kaji
tanda-tanda infeksi

C. PENGELOLAAN PASIEN
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang ke ruangan pada tanggal 5 Oktober 2021 pukul 17.00 WIB untuk
dilakukan operasi pada tanggal 6 Oktober 2021 pukul 12.00 WIB
 Pada pukul 16.00 Ny. E dan suami datang ke poli onkologi untuk pengecekan sebelum
dilakukan tindakan operasi yang direncanakan pada tanggal 6 Oktober 2021. Perawat Poli
menanyakan ke bagian ruang rawat inap melalui telepon apakah ada bed yang kosong atau
tidak, lalu perawat Poli mendapatkan informasi ada bed kosong di Ruang rawat inap VIP,
selanjutnya perawat poli menjelaskan identitas dan diagnosa penyakit pada pasien tersebut.
Lalu perawat ruangan memberi tahu pada perawat ruang rawat inap VIP bahwa akan ada
pasien baru dan meminta untuk segera dipersiapkan perlengkapan untuk penerimaan pasien
baru tersebut seperti kelengkapan administrasi, lembar pasien masuk RS, lembar
pengkajian, lembar inform consent, sentralisasi obat, lembar tata tertib pasien, dan lembar
serah terima dari ruangan lain.
Pada pukul 17.00 WIB perawat Poli datang ke ruangan bersama Ny. E dan keluarga.
Ny. E dipindahkan oleh perawat ruangan ke bed yang ada diruangan tersebut, sedangkan
perawat pelaksana yang didelegasikan oleh kepala ruangan dan perawat Poli melaksanakan
serah terima pasien. Perawat PJ menerima obat, data pasien mulai data pribadi pasien,
riwayat penyakit, data alergi pada pasien, data pemeriksaan penunjang, data perencanaan
pasien dan catatan khusus kemudian mendokumentasikan pada lembar serah terima pasien.
2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien
Setelah dilakukan penerimaan pasien baru, perawat penanggung jawab asuhan di ruangan
VIP memperkenalkan diri terlebih dahulu. Selanjutnya perawat penanggung jawab asuhan
melakukan orientasi ruang rawat inap pada Ny. E dan keluarga. PPJA menjelaskan kepada Ny.
E yang dirawat diruangan VIP dan keluarga pasien tentang fasilitas di ruangan VIP, seperti
penggunaan bed yang dapat diatur sesuai dengan kebutuhan dan kenyamanan pasien, kamar
mandi yang ada diruangan, fasilitas AC didalam ruangan, lemari yang kecil untuk menyimpan
barang, kursi tunggu untuk keluarga pasien, dan dispenser. Lalu perawat pun memberikan
edukasi melakukan cuci tangan 6 langkah menggunakan air mengalir dan sabun atau handrub
sebagai pencegahan infeksi yang merupakan salah satu langkah patient safety. Keluarga pasien
dapat memencet bel yang berada di atas tempat tidur untuk memanggil perawat apabila
membutuhkan bantuan perawat. Lalu menginformasikan tata tertib atau aturan di ruang rawat
inap VIP. Jadwal besuk pasien Pagi: Pukul 10.30 – 12.00
Sore: Pukul 16.30 – 18.00. Jumlah pengunjung yang masuk ruangan maksimal 3 orang. Barang
berharga diharapkan tidak disimpan di ruangan dan ditempat yang mudah terlihat. Dilarang
merokok di ruang rawat inap. Keluarga dimohon mengikuti aturan selama berada di rumah
sakit dan ruang rawat inap. Selanjutnya, perawat penanggungjawab melakukan pemeriksaan
TTV pada pasien. Setelah selesai melakukan pemeriksaan. Perawat penanggungjawab
mendokumentasikan hasil orientasi.
3. Tingkat Ketergantungan pasien
Jelaskan tabel ketergantungan pasien dengan Barthel Index
Tabel 1. Ketergantungan Pasien (Barthel Index)
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum 1 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi 0 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 0 : Tergantung orang lain
(grooming) 1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) 1 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) 1 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) 0 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)

Transfer 1 0 : Tidak mampu

1 : Butuh bantuan alat dan 2
orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas 0 0 : Imobile
 1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet 0 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi
beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga 0 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 4 Ketergantungan Total

Keterangan skor:

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Interpretasi hasil Barthel Index: Skor 4 ketergantungan total

4. Kebutuhan tenaga perawat dan kesimpulannya dalam satu shift dengan rumus:
Diketahui:
No Kategori Jumlah pasien Waktu perawatan Jumlah jam
perawatan (Jumlah
pasien x Waktu
perawatan)

1. Minimal care 2 jam/ hari

2. Parsial care 5 4 jam/hari 20
3. Total care 2 6 jam/hari 12
Jumlah 32
 32/8= 4

Keterangan :
Untuk pasien rawat inap, Douglas (1984) menyampaikan standar waktu
pelayanan pasien rawat inap sebagai berikut :
• Perawatan minimal memerlukan waktu : 1-2 jam/24 jam
• Perawatan intermediet memerlukan waktu : 3-4 jam/24 jam
• Perawatan maksimal/total memerlukan waktu : 5-6 jam/24 jam
Interpretasi kebutuhan tenaga perawat:
Tenaga yang dibutuhkan adalah 4 orang perawat

5. Prinsip Pasien Safety

Jelaskan prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety Goals)
dengan 6 sasaran:
a. Identifikasi pasien
Identifikasi awal pada Ny. E dilakukan diruangan VIP. Setiap pasien yang akan dirawat
inap diberikan gelang tangan sebagai tanda pengenal pasien. Pada gelang tersebut
terdapat nama, usia, no medrek dan tanggal lahir. Untuk warna gelang terdapat warna
merah muda untuk pasien perempuan dan warna biru untuk pasien laki-laki.
Selanjutnya diberikan stiker khusus pada pasien tertentu seperti pasien memiliki resiko
jatuh, alergi, atau tidak boleh dilakukan resusitasi. Pada gelang Ny. E terdapat nama:
Ny. E, Usia: 46 Tahun, No Medrek: 00-704927 dan Tanggal Lahir: Bandung, 1 Maret
1975. Pada gelang Ny. E juga berwarna merah muda dan terdapat stiker resiko jatuh
karena Ny. E merupakan pasien dengan resiko jatuh. Selain itu ketepatan identifikasi
yang dilakukan adalah sebelum dilakukan tindakan keperawatan seperti pemberian obat
atau prosedur pelayanan, perawat terlebih dahulu menanyakan nama pasien dan
mencocokkan pada gelang pengenal. Hal tersebut dilakukan untuk memastikan tidak
terjadi kesalahan.
b. Komunikasi efektif SBAR
Komunikasi SBAR digunakan untuk mengkomunikasikan pasien dan
pengelolaanya maupun secara langsung ataupun tidak langsung seperti
menggunakan saluran telepon.
SBAR Perawat Poli dengan Perawat Ruangan
S: Pasien dengan Nama Ny. E, usia 46 Tahun No Medrek 00-704927, Tempat
tanggal lahir Bandung, 1 Maret 1975. Dengan TTV TD: 140/90mmHg, N:
75x/menit, RR: 20x/menit, S: 36oC. Akan di pindahkan ke ruang rawat inap
mohon disiapkan bed untuk pasien.
B: Berdasarkan hasil patologi anatomi didapatkan hasil Invasive carcinoma of
no special type grade III. Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Pasien
direncanakan akan dilakukan operasi mastektomi pada tanggal 6 oktober 2021
pukul 12:00.
A: Kondisi pasien ketika masuk tampak pucat
R: Direkomendasikan oleh Dokter PJ untuk puasa 8 jam praoperasi
SBAR antar perawat ruangan ketika operan shift sore ke malam
S: Pasien dengan Nama Ny. E, usia 46 Tahun No Medrek 00-704927, Tempat
tanggal lahir Bandung, 1 Maret 1975. Dengan TTV TD: 130/80mmHg, N:
78x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,5oC.
B: Pasien direncanakan akan dilakukan operasi pada tanggal 6 oktober 2021
pukul 12:00. Pasien dan keluarga sudah dilakukan edukasi mengenai operasi
mastektomi. Pasien dan keluarga sudah diberikan edukasi tentang puasa
preperasi. Pasien dijadwalkan puasa preoperasi 8 jam.
A: Pasien terlihat cemas. Pasien terlihat memegang dada sebelah kanan.
R: Kaji kecemasan dan kaji nyeri. Pantau puasa preoperasi.
SBAR Antar perawat post op shift pagi ke siang
S: Pasien dengan Nama Ny. E, usia 46 Tahun No Medrek 00-704927, Tempat
tanggal lahir Bandung, 1 Maret 1975. Dengan TTV TD: 143/87mmHg, N:
71x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,1oC.
B: Pasien sudah dilakukan operasi.
A: Pasien terpasang infus Asering 400 cc 20 gtt/menit, terpasang oksigen
binasal kanul 2L. Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka operasi. Pasien
merupakan pasien resiko jatuh.
 R: Kaji kebutuhan nutrisi. Kaji Nyeri pada luka operasi. Kaji tanda-tanda
infeksi. Pasangkan bedplank.

c. Pengelolaan High alert medication (HAM)

Pasien diberikan terapi infus Asering 400 cc 20 gtt/menit dan oksigen binasal
kanul 2L. Dalam Pengelolaan High alert medication (HAM) perlu diperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
1. Menyediakan akses informasi mengenai high alert medications
2. Membatasi akses terhadap high alert medications
3. Menggunakan label dan tanda peringatan untuk high alert medications
4. Menstandarisasi prosedur instruksi/peresepan, penyimpanan, persiapan dan
pemberian high alert medications
5. Melakukan prosedur pengecekan ganda untuk obat-obatan tertentu.
6. Lakukan prinsip 8B pemberian obat
a. Benar obat (kesesuaian antara obat dengan rekam medis/instruksi dokter)
b. Benar waktu dan frekuensi pemberian
c. Benar dosis (ketepatan perhitungan dosis obat)
d. Benar rute pemberian
e. Benar informasi
f. Benar identitas pasien
g. Benar informasi
h. Benar dokumenasi.

d. Safety surgery
Pada pasien dilakukan intervensi pembedahan. Pada saat preoperasi perlu
diperhatikan safety surgery. Safety surgery berupa format ceklis sebagai alat
komunikasi pada saat prosedur operasi.
Fase Sign In
Sebelum induksi anestesi koordinator secara verbal memeriksa apakah identitas
pasien telah dikonfirmasi, prosedur dan sisi operasi sudah benar, sisi yang akan
dioperasi telah ditandai, persetujuan untuk operasi telah diberikan, oksimeter
pulse pada pasien berfungsi. Koordinator dengan profesional anestesi
mengkonfirmasi risiko pasien apakah pasien ada risiko kehilangan darah,
kesulitan jalan nafas, reaksi alergi.
 Fase Time Out
Setiap anggota tim operasi memperkenalkan diri dan peran masing-masing.
Tim operasi memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal.
Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit tim mengkonfirmasi dengan
suara yang keras mereka melakukan operasi yang benar, pada pasien yang
benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa antibiotik profilaksis telah
diberikan dalam 60 menit sebelumnya.
Fase Sign Out
Tim bedah akan meninjau operasi yang telah Dilakukan pengecekan
kelengkapan spons, penghitungan instrumen, pemberian label pada spesimen,
kerusakan alat atau masalah lain yang perlu ditangani. Langkah akhir yang
dilakukan tim bedah adalah rencana kunci dan memusatkan perhatian pada
manajemen post operasi serta pemulihan sebelum memindahkan pasien dari
kamar operasi. Pada setiap fase, koordinator checklist harus diizinkan untuk
mengkonfirmasi bahwa tim telah menyelesaikan tugasnya sebelum melakukan
kegiatan lebih lanjut.
e. Pencegahan infeksi
Pencegahan infeksi pada pasien pos operasi pada Rumah Sakit Swasta Bandung
yaitu dengan menerapkan cuci tangan 6 langkah kepada perawat, dokter dan
keluarga pasien. Pastikan rutin penggantian sprei, selimut dan sarung bantal
untuk mencegah infeksi. Hal ini bertujuan untuk meminimalisir atau
pencegahan terjadinya infeksi nosokomial. Perawatan luka operasi.
f. Pencegahan pasien resiko jatuh
Pencegahan pasien jatuh yang dilakukan adalah dengan melakukan pengkajian
yang berisi ceklis pasien resiko jatuh saat pasien yang akan dilakukan rawat
inap. Apabila terdapat resiko jatuh maka akan ditempel stiker resiko jatuh pada
gelang pengenal pasien.
 6. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa: Morse scale) Buat rekapan penilaian
resiko jatuh dan kesimpulan skor nya

Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: 05 Tgl: 06 Tgl: 07

oktober oktobe6 oktober
Riwayat jatuh : Jatuh satu kali 25
tidak termasuk atau lebih dalam
kecelakaan kerja kurun waktu 6
atau rekreasional bulan
Status mental Agitasi / konvulsi 15
Dimensia 15
Gaya berjalan Terganggu 20 20
Lemah 10 10 10
Normal 0
Alat bantu jalan Benda sekitar, 30 20
kursi, dinding, dll
Kruk, tongkat, 15 15 15
tripot, dll
Kondisi medis Diagnosa 15
sekunder
Pasien terpasang 20 20 20 20
Infus
Skor total 45 60 45

Keterangan Skor:
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko sedang (RS) :25-50
Resiko rendah (RR) :0–24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien:
Pada tanggal 05 Oktober Ny.E datang menggunakan kursi roda. Pada 06 oktober dilakukan
operasi sehingga Ny. E tidak dapat berjalan karena tirah baring dan masih pengaruh obat
anastesi, pasien tergolong beresiko tinggi jatuh karena berdasarkan skor pasien 60 karena
pasien merupakan pasien posoperasi dan tirah baring sehingga pasien dikategorikan pasien
resiko tinggi jatuh. Pada Tanggal 07 oktober skor penilaian menurun dan sudah dalam
kategori Resiko sedang.
7. Penilaian Resiko Dekubitus

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: 05 Tgl: 06 Tgl: 07

Oktober Oktober Oktober
2021 2021 2021
Kondisi fisik Sangat baik(1) 1
Buruk(2) 2 2
Sedang(3) 3 3 3
Baik(4) 4
Kondisi Stupor(1) 1
mental
Delirium(2) 2 2
Apatis(3) 3
CM(4) 4 4 4
Aktifitas Tirah baring(1) 1 1
Kursi Roda(2) 2 2
Dipapah(3) 3 3
Mandiri(4) 4
Mobilitas Immobile(1) 1
Sangat terbatas(2) 2 2
Agak terbatas(3) 3 3 3
Baik(4) 4
Inkontinentia Selalu(1) 1
Sering(2) 2 2
Kadang(3) 3 3 3
Tidak(4) 4
Skor total 16 9 15

Keterangan Skor:
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥ 14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14

Interpretasi penilaian resiko dekubitus:

Pada saat pasien masuk ruangan pada tanggal 05 Oktober 2021 Ny. E tidak berisiko
dekubitus dengan skor penilaian 14. Pada tanggal 06 Oktober 2021 Ny. E beresiko
dekubitus karena berdasarkan skor penilaian berjumlah 9 dan pasien tirah baring post
operasi. Pada tanggal 07 oktober 2021 pasien mengalami perkembangan karena skor
penilaian naik yaitu berjumlah 15
8. Pengkajian Nyeri
Jelaskan tentang pengkajian nyeri dengan Numeric scale
(dewasa)
Numeric Scale adalah Suatu alat ukur yang meminta pasien
untuk menilai rasa nyerinya sesuai dengan level intensitas
nyeri pada skala numeral dari 0-10.
 Dari sepuluh skala diatas dapat dikelompokkan
menjadi tiga kelompok yaitu:
a. Skala nyeri 0 (Tidak nyeri) nyeri tidak
dirasakan
b. Skala nyeri 1 - 3 (nyeri ringan) nyeri masih
dapat ditahan dan tidak mengganggu
polaaktivitas sipenderita.
c. Skala nyeri 4 - 6 (nyeri sedang) nyeri sedikit
kuat sehingga dapat mengganggu polaaktivitas
penderita
d. Skala nyeri 7 - 10 (nyeri berat) nyeri yang
sangat kuat sehingga memerlukan
therapymedis dan tidak dapat melakukan pola
aktivitas mandiri
Pada pasien didapatkan skala nyeri 3 atau pasien mengalami nyeri
ringan. Ditandai dengan rasa nyeri pada luka operasi dirasakan apabila
bergerak dan berkurang ketika istirahat.
9. Kebutuhan Waktu Perawatan Pada Pasien
Buat rekapan jenis tindakan keperawatan dengan lamanya pelaksanaan
tiap hari (minimal 3 hari perawatan)
Hari pertama: 05 Oktober 2021
 Jenis Tindakan Keperawatan
Hari/ Jam Tindakan Keperawatan Tidak
Langsung Kolaborasi
Tanggal yang Dilaksanakan Langsung
05 Oktober 17.20 Memposisikan pasien 5 menit
2021
17.25 Observasi TTV 5 menit

17.30 Menganjurkan pasien tirah 5 menit

baring
17.45 Mengedukasi pasien dan 20 menit
keluarga tentang Operasi
mastektomi
18.10 Mengedukasi pasien tentang 15 menit
puasa preoperasi
18.30 Pasien di anjurkan untuk puasa 10 menit
praoperasi 8 jam
18.40 Dokumentasi tindakan 15 menit

21.00 Operan shift 10 menit

Total Waktu Langsung Tidak Kolaborasi

60 langsung 10 menit
menit 15 menit
 Hari Kedua: 06 Oktober 2021

Jenis Tindakan Keperawatan

Hari/ Jam Tindakan Keperawatan Tidak
Langsung Kolaborasi
Tanggal yang Dilaksanakan Langsung
06 Oktober 14.00 Operan shift 10 menit
2021
17.15 Pasien masuk ruang perawatan 15 menit

17.20 Mengkaji observasi TTV 10 menit

17.30 Kaji nyeri 10 menit

18.20 Berikan relaksasi nafas dalam 15 menit

dan edukasi strategi mengelola
nyeri
18.35 Kolaborasi dengan ahli gizi 10 menit
untuk gizi pasien
19.30 Dokumentasi tindakan 15 menit

21.00 Operan Shift 10 menit

Total Waktu Langsung Tidak Kolaborasi

45 langsung 10 menit
menit 40 menit

Hari ketiga: 07 Oktober 2021

Jenis Tindakan Keperawatan

Hari/ Jam Tindakan Keperawatan Tidak
Langsung Kolaborasi
Tanggal yang Dilaksanakan Langsung
07 Oktober 07.00 Operan Shift 15 menit
2021
07.15 Observasi TTV dan nyeri pada 10 menit
luka operasi
07.25 Memberikan makanan sesuai 5 menit
 kebutuhan gizi
08.00 Mengganti cairan infus 5 menit

08.20 Memandikan pasien 10 menit

09.00 Visit dokter spesialis onkologi 25 menit

dan penyakit dalam
09.30 Perawatan pada luka operasi 15 menit

10.00 Edukasi tanda-tanda infeksi 15 menit

10.15 Dokumentasi tindakan 10 menit

Total Waktu Langsung Tidak Kolaborasi

70 langsung 30 menit
menit 10 menit
Buat rekapan tindakan keperawatan yang dilakukan:

Waktu tindakan keperawatan

Hari perawatan Jadwal shift
yang dilaksanakan
Hari 1, 05 oktober Siang 17.20-18.40
2021
Hari 2, 06 oktober Siang 17.15-19.30
2021
Hari 3, 07 oktober Pagi 07.00-10.15
2021

10. Kebutuhan Sumber Daya Manusia

Buat kebutuhan SDM yang diperlukan menurut tingkat ketergantungan
metode Douglas dan jelaskan hasilnya
Kriteria ketergantungan menurut Douglas
Perawatan minimal:
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri
3. Ambulasi dengan pengawasan
4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil
6. Pengobatan prosedur memerlukan pengobatan
Perawatan parsial:
1. Kebersihan diri dibantu, makan dan minum dibantu dilakukan sendiri
2. Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali
4. Folley kateter, intake ouput dicatat
5. Pasien dengan pasang infus, persiapan pengobatan memerlukan prosedur
Perawatan total:
1. Segalanya diberi bantuan
2. Posisi yang diatur, observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam
 3. Makan memerlukan NGT, inravena terapi
4. Pemakaian suction
5. Gelisah/disorientasi

Klasifikasi Pasien
Jumlah
Minimal Parsial Total
Pasien
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam

1 0,17 0,14 0,07 0,27 0,15 0,10 0,36 0,30 0,20

2 0,34 0,28 0,14 0,54 0,30 0,20 0,72 0,60 0,40

3 0,51 0,42 0,21 0,81 0,45 0,30 1,08 0,90 0,60

Dst

Hitung tingkat ketergantungan pasien menurut douglas:

Dik: Ruang rawat inap VIP terisi 6 Pasien (3 pasien partial care, 3 pasien total care)

Hitung kebutuhan SDM perawat dalam 24 jam (Shift pagi, siang dan malam):
a. Pagi
Parcial care : 0,27 x 3 = 0,81
Total care : 0,36 x 3 = 1,08
Jumlah perawat 2 orang 1,88
b. Siang
Parcial care: 0,15 x 3 = 0,45
Total care : 0,30 x 3 = 0,9
Jumlah perawat 2 orang 1,35
c. Malam
Parcial care: 0,10 x 3 = 0,30
Total care : 0,20 x 3 = 0,60
Jumlah perawat 1 orang 0,9
Total perawat yang dibutuhkan saat shift pagi, siang dan malam adalah 5 orang
perawat ditambah 1 katim/PPJA dan 1 kepala ruangan dengan jumlah keseluruhan 8
orang.
11. Kebutuhan Logistik pada Pasien
Buat rekapan kebutuhan logistik pasien minimal 3 hari

No Tindakan Tanggal Total Harga Total Biaya

Logistik 05-10- 06-01- 07-01- Penggunaan Satuan
2021 2021 2021

1. Pemberian terapi obat Cairan Asering 1 labu 1 Rp 30.000 Rp 30.000

melalui IV line
Abocath infus ukuran 16 1 1 Rp 40.000 Rp 40.000
Oksigen 1 1 Rp 100.000 Rp 100.000
tabung
1M3
Nasal cannul 1 1 Rp 20.000 Rp 20.000
Infus set 1 1 Rp 40.000 Rp 40.000
Cairan RL 2 Labu 2 Rp 20.000 Rp 40.000

2. Laboratorium dan
pemeriksaan diagnostik Radiologi thorax paru Rp 250.000
Patologi anatomi Rp 400.000
3. Ruang Perawatan: 3 hari Rp 900.000 Rp 2.700.000
Kelas VIP
4. Visit Dokter Spesialis Poli dalam 3 hari Rp 200.000 Rp 600.000
Poli Onkologi 3 hari Rp 250.000 Rp 750.000
5. Tindakan Keperawatan

6. Materai Materai 10.000 2 pcs Rp 12.000 Rp 24.000

TOTAL Rp 4.994.000
12. Edukasi Pasien dan Keluarga
a) Pengendalian infeksi
Edukasi yang diberikan kepada Ny. E dan keluarga dengan menerapkan cuci
tangan 6 langkah menggunakan air mengalir dengan sabun atau handrub
merupakan salah satu tujuan Rumah Sakit Swasta dalam pengelolaan patient safety
yang salah satunya adalah pengendalian infeksi nosokomial. Berdasarkan anjuran
dari WHO dimana infeksi nosokomial ini dapat terjadi antara lain disebabkan oleh
kontaminasi silang bakteri dari pemberi pelayanan kepada pasien akibat praktek
hand hygiene yang kurang baik, meningkatnya jumlah kuman karena batuk atau
bersin di ruang perawatan. Maka edukasi kepada keluarga sangat diperlukan
mengingat keluarga merupakan orang terdekat pasien yang merawat, mendampingi
dan menangani kebutuhan pasien. Edukasi dilakukan dengan mengajarkan
keluarga cara cuci tangan 6 langkah dan menginformasikan menggunakan poster
yang tertempel diatas wastafel dan handrub.
b) Diit dan obat-obatan
Edukasi yang diberikan pada Ny. E dan keluarga adalah edukasi mengenai diit
makanan yang diperbolehkan sesuai anjuran dari ahli gizi serta keluarga harus
membantu dalam pemberian gizi yang sudah disiapkan oleh ahli gizi dan
pemberian obat-obatan mandiri harus tepat waktu.
13. Discharge Planning pada Pasien
a. Peralatan yang dibutuhkan saat discharge planning:

No. Peralatan yang digunakan Jumlah

1 Kursi Roda 1
2 Obat Anti Biotik 1 Strip
3 Suplemen makanan 1 strip
4 Kassa Steril 4
5 Gunting 1
6 Plester 1
7 Alkohol Swab 2
8 Plastik Infeksius 1
b. Indikator discharge planning:
INDIKATOR
A. Tahap Pengkajian
Ketika masuk ruanga mengidentifikasi identitas pasien untuk memastikan
kelengkapan data yang diperoleh mulai dari identitas pribadi, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, kesehatan saat ini, mengkaji pengetahuan tentang
penyakit dan operasi. Kemudian pada saat postoperasi mengkaji luka operasi
pasien , mengkaji nyeri dan mengkaji pengetahuan pasien dan keluarga pasien
terkait resiko infeksi pada daerah luka operasi, dan pengetahuan pasien dan
keluarga meliputi tanda dan gejala infeksi dan pencegahan infeksi. Serta
pengetahuan tentang nutrisi makanan yang harus dihindari oleh pasien, seperti
makanan tinggi lemak, daging merah. Melakukan konsumsi obat secara
teratur dan kontrol setelah obat habis.

B. Tahap Perencanaan

1. Memprediksi permasalahan kesehatan pasien yang akan dihadapi saat

pasien pulang
2. Mengidentifikasi diagnosa discharge planning pasien (diagnosa
discharge planning pasien adalah Nyeri Akut, defisit pengetahuan
tentang resiko infeksi)
3. Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk
menyelesaikan permasalahan pasien (dokter, gizi, farmasi, dll)
4. Menentukan rencana perawatan untuk mempersiapkan perawatan
kesehatan pasien di rumah sesuai kebutuhan pasien
5. Mencatat perencanaan/intervensi sesuai dengan kebutuhan pasien dalam
pendokumentasian
C. Tahap Pelaksanaan
Memberikan intervensi Teaching : Risk Infection dan Pain management
menjelaskan tentang :
1. Medication atau obat. Obat yang diberikan ketika pasien pulang
disesuaikan dengan anjuran yang diberikan oleh dokter, sehingga dalam
hal ini harus dilanjutkan oleh pasien di rumah, menjelaskan kapan
meminum obat, dosis, dan fungsi obat tersebut.
 2. Environment atau lingkungan. Ny. E merupakan pasien dengan ca
mammae pertama kali dikeluarga, sehingga keluarga disarankan untuk
memantau kondisi pasien. Keluarga disarankan untuk mengingatkan
pasien agar istirahat cukup, meningkatkan istirahat dan tidak makan
makanan tinggi lemak serta daging merah. Jangan membiarkan pasien
sendirian, melakukan pengaturan rumah sehingga pasien mudah dalam
mengambil barang-barang contoh mendekatkan barang-barang yang
diperlukan pasien, dan menyediakan lingkungan yang nyaman. Ciptakan
lingkungan yang bersih supaya meminimalisir infeksi pada luka. Dan
keluarga memantau tanda-tanda apabila terjadi infeksi dan segera
dilakukan pengobatan.
3. Treatment atau pengobatan. Menjelaskan kepada pasien tentang
pengobatan selama dirumah. Pasien dianjurkan untuk istirahat pasca rawat
di rumah sakit, istirahat yang cukup dan membatasi aktivitas pasien.
Apabila pasien mengalami masalah yang gawat seputar kesehatannya
lebih baik dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat agar mendapatkan
pengobatan segera.
4. Health Teaching atau edukasi kesehatan. Memberikan pengetahuan
tentang penyakit, tanda dan gejala, pemicu, pengobatannya. Perawat
memberikan nasihat agar orang tua pasien untuk mengatur istirahat yang
cukup, dan minum obat secara teratur. Perawat memberi tahu obat pulang
kepada keluarga pasien, waktu kontrol dan barang-barang apa saja yang
harus dibawa ketika kontrol. Keluarga pasien juga diedukasi, cara
mengurangi mual serta tentang cara cuci tangan.

D. Tahap Evaluasi
Setelah dilakukan pemberian edukasi kesehatan kepada keluarga pasien
tentang keadaan Ny. E, keluarga pasien mengatakan mengerti dan paham
tentang apa saja yang telah dijelaskan perawat mengenai hal-hal yang
harus diperhatikan setelah di rumah dan akan terus berupaya membantu
dalam kesembuhan Ny. E.

14. Kepuasan Pasien / dan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan merasa puas dengan layanan yang diberikan selama
perawatan Ny. E diruangan VIP. Baik itu pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis
 atau pun non-medis sehingga pasien merasa nyaman dan dapat cepat pulih. Pengambilan
data kepuasaan pasien dan keluarga terhadap pelayanan ruangan perwatan VIP melalui
pengumpulan kuisioner yang diberikan kepada pasien dan keluarga pasien. Dari hasil
kuisioner tersebut didapat nilai kepuasan dengan presentase 82,5% termasuk dalam
kategori baik.
15. Komunikasi Interpersonal
Selama dilakukan perawatan pasien melakukan komunikasi interpersonal dengan dokter
ketika visitasi pada pagi hari dan tindakan kolaborasi pemberian obat. Perawat anastesi
ketika tindakan operasi. ahli gizi dalam kolaborasi pemberian makanan. Petugas radiologi
ketika pemeriksaan rontgen.
D. HAMBATAN, PENDUKUNG DAN SOLUSI
a. Masalah: Kepala ruangan ingin meningkatkan pelayanan keperawatan
1. Hambatan / Tantangan
Kurangnya caring perawat dalam melakukan pelayanan asuhan keperawatan
pada pasien.
2. Faktor pendukung
Kepala ruangan ingin meningkatkan pelayanan keperawatan melalui
peningkatan caring pasien sebagai fokus utama pengolaan patient center care
dan patient safety.
3. Solusi dalam penyelesaian masalah
Judul dan Tujuan Metode Sampel Temuan
Penulis

Judul: Caring untuk menilai Metode 224 perawat yang V1:

behavior and perilaku caring dan penelitian yang bekerja di Rumah Penelitian ini
associated faktor-faktor yang digunakan adalah Sakit Khusus menggunakan sample 224
factors among berhubungan di The institutional Universitas Jimma perawat yang bekerja di
nurses working antara perawat di based cross- Rumah Sakit Khusus
in Jimma rumah sakit khusus sectional study Universitas Jimma.
University Universitas Jimma, design. Pemililihan responden
specialized barat daya Ethiopia menggunakan Metode
hospital, simple random sampling
Oromia, digunakan untuk memilih
Southwest partisipan penelitian yang
Ethiopia, 2019 terlibat dalam penelitian
ini.
Penulis:
(Oluma &
Abadiga, 2020) V2:
Pada penelitian ini
menggunakan metode
The institutional based
cross-sectional study
design. Pengumpulan data
dilakukan dengan
menggunakan kuesioner
terstruktur.
V3:
Semua perawat di Rumah
Sakit Khusus Universitas
Jimma adalah populasi
sumber dan sampel
perawat yang bekerja di
bangsal berbeda yang
hadir selama
pengumpulan data adalah
populasi penelitian.
Semua perawat yang
bekerja selama lebih dari
6 bulan di rumah sakit
dimasukkan Perawat yang
tidak hadir selama periode
pengumpulan data
dikeluarkan dari
penelitian. Perawat yang
tidak bersedia untuk
mengambil bagian dalam
penelitian karena
kecenderungan dan alasan
lain yang tidak diketahui
juga dikeluarkan dari
berpartisipasi dalam
penelitian ini.
V4:
Data dibersihkan dan
dimasukkan ke dalam Epi
data versi 3.1 dan
kemudian diekspor ke
jendela SPSS versi 20.0
untuk analisis. Analisis
univariat seperti tabel
frekuensi sederhana,
persentase, mean, standar
deviasi, diagram batang,
diagram radar, dan
diagram lingkaran
digunakan secara
ekstensif. Analisis regresi
linier bivariat digunakan
untuk menentukan
prediktor independen
pada variabel hasil
dengan koefisien regresi
(B). Signifikansi
diperhatikan diP-nilai <
0,05 dengan selang
kepercayaan 95%.
Analisis regresi linier
berganda dengan
koefisien determinan (R2)
digunakan untuk
memprediksi variabel
hasil dengan pendekatan
backward fitness untuk
mendapatkan prediktor
signifikan akhir
V5:
Pembahasan
menyebutkan ada
kesamaan dengan
penelitian sebelumnya.
Pada studi ini
menemukan bahwa
kepuasan pribadi dan
profesional perawat
dengan pekerjaan mereka
berhubungan positif
dengan perilaku caring.
Selain itu, perilaku caring
perawat ditingkatkan
dengan peningkatan
pemberdayaan
manajemen perawat
dalam
mengkoordinasikan,
merencanakan,
mengontrol seluruh
proses perilaku caring.
Selanjutnya, perilaku
caring secara positif
berhubungan dengan
partisipasi bersama dalam
perawatan klien terutama
di antara perawat dan
dokter yang merupakan
peran paling penting
dalam penyediaan
layanan perawatan yang
berkualitas untuk klien
sebagai sebuah tim.
 DAFTAR PUSTAKA

Oluma, A., & Abadiga, M. (2020). Caring behavior and associated factors among nurses
working in Jimma University specialized hospital, Oromia, Southwest Ethiopia, 2019.
BMC Nursing, 19(1), 1–8. https://doi.org/10.1186/s12912-020-0407-2
PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan
Tindakan Keperawatan (SIKI) (1st ed.). PPNI.
PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) (1st
ed.). PPNI.