Logo RS

FORM- 01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

& ASESMEN MANDIRI
PAKET KOMPETENSI PK III

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

(Diisi oleh asesi, dengan mengisi data pribadi, data pendidikan formal dan lama pengalaman
bekerja pada masing-masing level pendidikan).

a. Data Pribadi
Nama lengkap : SAD PRIASUNU,S.Kep.Ners.

Tempat / tgl. lahir : Ponorogo 27 April 1966

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah : Jl. Akhmad Kharsari No. 12 Josari Jetis Ponorogo
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 08125966190 E-mail : priasunu95@gmail.com

b. Data Pendidikan
⃝ D3 Pengalaman : ………. Tahun
⃝ Ners Pengalaman : …10……. Tahun
⃝ Magister Pengalaman : ………. Tahun
⃝ Spesialis Pengalaman : ………. Tahun
(diisi lama bekerja dalam pendidikan tersebut)

Level PK : 3 Area klinik : JIWA dari tahun : 2016 sd tahun : 2022

(diisi dengan level PK dan area kliniknya)

Bagian 2: Bukti Persyaratan Asesmen Kompetensi

(diisi oleh asesi: ijazah, STR, SIP tahun dan masa berlaku )

No Persyaratan Asesmen Kompetensi Kesesuaian bukti

(diisi oleh asesor)

1 Ijazah

2 STR

3 SIP
Bagian 3 : Daftar Unit Kompetensi dan Bukti Pendukung
(Diisi oleh asesor, asesor diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang dimiliki asesi dengan memberikan tanda ceklis
pada bukti yang dianggap relevan. Pada kolom kesesuaian bukti asesor harus menilai kesesuaian
bukti (V= valid, A= asli, T= terkini, M = memadai)

Unit Kompetensi : Paket Kompetensi PK III

Bukti Sertifikat Pelatihan Kesesuaian bukti

No Elemen Kompetensi yang Relevan (diisi oleh asesor)
(judul pelatihan dan tahun)
Melakukan Pengkajian pada pasien
1 Psikiatri
2 Menentukan Diagnosa keperawatan
Psikiatri
3 Menyusun Rencana Keperawatan
Psikiatri
4 Melakukan Implementasi Keperawatan
Psikiatri
5 Melakukan Evaluasi Keperawatan
6 Melakukan Dokumentasi Keperawatan
Psikiatri
7 Menerapkan Hubungan Interpersonal
yang Terapeutik pada pasien dengan
gangguan jiwa
8 Mengidentifikasi Praktek Keperawatan
Jiwa yang aman untuk diri sendiri,tim
kesehatan lain maupun pasien
9 Memberikan Tindakan pada pasien
dengan Kegawatdaruratan Psikiatri
10 Melakukan Restrain pada pasien
psikiatri sesuai indikasi dan memonitor
kondisi pasien setelah restrain
11 Melaksanakan Terapi Keperawatan
Jiwa meliputi: Terapi Aktifitas
Kelompok dan Terapi Bermain
12 Melakukan Kolaborasi dengan Tim
Kesehatan Lain dalam proses
penatalaksanaan pasien dengan
gangguan jiwa
Bagian 4 : Asesmen Mandiri
(diisi oleh asesi dan asesor. Asesi memberikan tanda ceklis pada kolom penilaian, K bila anda
merasa kompeten dan BK bila merasa belum kompeten. Asesor memberikan paraf pada kolom
verifikasi setelah mengajukan beberapa pertanyaan yang membuktikan bahwa asesi telah kompeten)
NO Penilaian
Asesmen mandiri Verifikasi
K BK Asesor
1. Melakukan Pengkajian pada pasien Psikiatri √

2. Menentukan Diagnosa keperawatan Psikiatri √

3. Menyusun Rencana Keperawatan Psikiatri √

4. Melakukan Implementasi Keperawatan Psikiatri √

5. Melakukan Evaluasi Keperawatan √

6. Melakukan Dokumentasi Keperawatan Psikiatri √

7. Menerapkan Hubungan Interpersonal yang Terapeutik √

pada pasien dengan gangguan jiwa
8. Mengidentifikasi Praktek Keperawatan Jiwa yang aman √
untuk diri sendiri,tim kesehatan lain maupun pasien
9. Memberikan Tindakan pada pasien dengan √
Kegawatdaruratan Psikiatri
10. Melakukan Restrain pada pasien psikiatri sesuai indikasi √
dan memonitor kondisi pasien setelah restrain
11. Melaksanakan Terapi Keperawatan Jiwa meliputi: √
Terapi Aktifitas Kelompok dan Terapi Bermain
12. Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan Lain √
dalam proses penatalaksanaan pasien dengan gangguan
jiwa

Rekomendasi : Asesi :
Nama SAD PRIASUNU,S.Kep.Ners

Tanda tangan/
Tanggal
4 /10 /2022
Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal