PERMOHONAN KEWENANGAN KERJA KLINIS NUTRISIONIS

Privilege Check List

Nama : PARYONO, Amd

NIP : 19700426 199403 1 003
Jabatan : Nutrisionis

SERTIFIKAT

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

2003 D3 GIZI
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

KURSUS DAN PELATIHAN

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

1.
2.

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dilaksanakan kredensial terhadap

keahlian saya di bidang pelayanan Gizi sesuai dengan keahlian saya di ruang lingkup
kerja.

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

PARYONO, AMd
NIP. 19700426 199403 1 003
Nama : PARYONO, AMd
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP √

2. IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √

3. FOTO 3 X 4 √

4. IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √

5. STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √

6. SIP (bila sudah ada sebelumnya) √

7. KARTU ANGGOTA PROFESI √

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS :

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
 belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

PARYONO, AMd
NIP. 19700426 199403 1 003
Nama : PARYONO, AMd
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

1. MOTIVASI
2. KOMPETENSI FISIK
3. KOMPETENSI MENTAL/PERILAKU
4. RIWAYAT DISIPLIN DAN ETIK PROFESI
5. KEMAMPUAN BERPIKIR SESUAI KOMPETENSI
6. KEMAMPUAN BERPIKIR BERDASARKAN ETIKA

PENILAIAN :

 BAIK SEKALI : 81 - 100

 BAIK : 61 - 80
 KURANG : 31 - 60
 KURANG SEKALI : 0 - 30

PENILAIAN LAIN :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Ponorogo, Agustus 2018

Tim Kredensial RS

RINA IDAWATI, Amd

NIP. 19700520 199003 2 011

Nama Calon Nutrisionis : PARYONO, AMd

Sub bidang Spesialisasi :-

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
 MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, September 2018

Ketua Tim Kredensial RS
 RINA IDAWATI, Amd
NIP. 19700520 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HARJONO
Jl Raya Ponorogo – Pacitan Telp.(0352) 489136, 489262,
Fax (0352) 485051, email : rsudharjono@ponorogo.go.id
PONOROGO Kode Pos 63416

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S
KABUPATEN PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PENUGASAN KLINIS BAGI NUTRISIONIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S

KABUPATEN PONOROGO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan tertib

manajemen dan pelayanan medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo perlu menyempurnakan
dengan Kebijakan Penugasan Klinis bagi Nutrisionis Penyelia
baik PNS maupun Non PNS yang melaksanakan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S
Kabupaten Ponorogo.
b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada butir a diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.

Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Permenkes No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
4. Kepmenkes No. 370/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar
Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan Indonesia.
5. Permenkes No. 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian. Kepmenkes No.
375/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar Profesi Radiografer.
6. Kepmenkes No. 377/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
7. Kepmenkes No. 374/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar
Profesi Gizi.
8. Kepmenkes No. 571/Menkes/SKVI/2008, tentang Standar
Profesi Okupasi Terapis.
9. Permenkes No. 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
 Pekerjaan dan Praktek Fisioterapis. PerMenPAN No.
PER/08/M.PAN/3/2006, tentang Jabatan Fungsional Pranata
Laboratorium Kesehatan Dan Angka Kreditnya.
10. Peraturan Pemerintah RI No. 23 tahun 2005 tanggal 13 Juni
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/MenKes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005 tentang
penetapan 13 (tiga belas) Eks RS RI dengan menerapkan pola
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 23 Februari 2012 tentang
Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian dalam dan
dari Jabatan Struktural di Lingkungan kementerian Kesehatan
RI;
Memperhatikan : Surat Rekomendasi Ketua Komite Profesi Kesehatan Lain RSUD
Dr. Harjono S Ponorogo

MEMUTUSKAN

Menetapkan, KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS BAGI

PROFESI KESEHATAN LAIN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

PERTAMA Memberikan Penugasan Klinis kepada PARYONO, Amd sebagai

Nutrisionis di RSUD Dr. Harjono S Ponorogo dengan kewenangan
Klinis sebagaimana terlampir;
KEDUA : Memberikan penugasan Klinis sesuai kewenangan klinis tersebut ;
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan Surat Keputusan ini, akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : September 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Wakil Direktur Medik
2. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan
3. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik dan Farmasi
4. Komite Profesi Kesehatan Lain
5. Arsip
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur
RSUD Dr. Harjono S
Kabupaten Ponorogo
Nomor : Tahun 2018
Tanggal : September 2018

DAFTAR KOMPETENSI DAN KEWENANGAN KLINIS NUTRISIONIS

PARYONO Amd Gz
RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

DIREKTUR RSUD Dr.HARJONO

S KABUPATEN PONOROGO

Dr.MADE JEREN, Sp. THT

Pembina Utama Madya
NIP:19620323 198803
 PERMOHONAN KEWENANGAN KERJA KLINIS NUTRISIONIS
Privilege Check List

Nama : PARSONO, Amd

NIP : 19680709 199203 1 009
Jabatan : Nutrisionis

SERTIFIKAT

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

1991 1. D3 GIZI
2. ……………………………………………..
3. ……………………………………………..
4. ……………………………………………..

KURSUS DAN PELATIHAN

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dilaksanakan kredensial terhadap

keahlian saya di bidang pelayanan Gizi sesuai dengan keahlian saya di ruang lingkup
kerja.

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

PARSONO, AMd
NIP. 19680709 199203 1 009
Nama : PARSONO, AMd
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2. IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3. FOTO 3 X 4 √
4. IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5. STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6. SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7. KARTU ANGGOTA PROFESI √

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS :

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

PARSONO, AMd
NIP. 19680709 199203 1 009
Nama : PARSONO, AMd
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
8. DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
9. IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
10. FOTO 3 X 4 √
11. IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
12. STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
13. SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
14. KARTU ANGGOTA PROFESI √

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

1. MOTIVASI
2. KOMPETENSI FISIK
3. KOMPETENSI MENTAL/PERILAKU
4. RIWAYAT DISIPLIN DAN ETIK PROFESI
5. KEMAMPUAN BERPIKIR SESUAI KOMPETENSI
6. KEMAMPUAN BERPIKIR BERDASARKAN ETIKA

PENILAIAN :

 BAIK SEKALI : 81 - 100

 BAIK : 61 - 80
 KURANG : 31 - 60
 KURANG SEKALI : 0 - 30

PENILAIAN LAIN :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Ponorogo, Agustus 2018

Tim Kredensial RS

RINA IDAWATI, Amd

NIP. 19700520 199003 2 011

Nama Calon Nutrisionis : PARSONO, AMd

Sub bidang Spesialisasi :-

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
 MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, September 2018

Ketua Tim Kredensial RS
 RINA IDAWATI, Amd
NIP. 19700520 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HARJONO
Jl Raya Ponorogo – Pacitan Telp.(0352) 489136, 489262,
Fax (0352) 485051, email : rsudharjono@ponorogo.go.id
PONOROGO Kode Pos 63416

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN
PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PENUGASAN KLINIS BAGI NUTRISIONIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S

KABUPATEN PONOROGO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan tertib

manajemen dan pelayanan medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo perlu menyempurnakan
dengan Kebijakan Penugasan Klinis bagi Nutrisionis Penyelia
baik PNS maupun Non PNS yang melaksanakan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S
Kabupaten Ponorogo.
b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada butir a diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.

Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
3. Permenkes No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
4. Kepmenkes No. 370/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar
Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan Indonesia.
5. Permenkes No. 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian. Kepmenkes No.
375/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar Profesi
Radiografer.
6. Kepmenkes No. 377/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
7. Kepmenkes No. 374/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar
Profesi Gizi.
 8. Kepmenkes No. 571/Menkes/SKVI/2008, tentang Standar
Profesi Okupasi Terapis.
9. Permenkes No. 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktek Fisioterapis. PerMenPAN No.
PER/08/M.PAN/3/2006, tentang Jabatan Fungsional Pranata
Laboratorium Kesehatan Dan Angka Kreditnya.
10. Peraturan Pemerintah RI No. 23 tahun 2005 tanggal 13 Juni
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/MenKes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005 tentang
penetapan 13 (tiga belas) Eks RS RI dengan menerapkan pola
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 23 Februari 2012 tentang
Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian dalam dan
dari Jabatan Struktural di Lingkungan kementerian Kesehatan
RI;
Memperhatikan : Surat Rekomendasi Ketua Komite Profesi Kesehatan Lain RSUD
Dr. Harjono S Ponorogo

MEMUTUSKAN

Menetapkan, KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS BAGI

PROFESI KESEHATAN LAIN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

PERTAMA Memberikan Penugasan Klinis kepada PARSONO, Amd sebagai

Nutrisionis Penyelia di RSUD Dr. Harjono S Ponorogo dengan
kewenangan Klinis sebagaimana terlampir;
KEDUA : Memberikan penugasan Klinis sesuai kewenangan klinis tersebut ;
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan Surat Keputusan ini, akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : September 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Wakil Direktur Medik
2. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan
3. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik dan Farmasi
4. Komite Profesi Kesehatan Lain
5. Arsip
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur
RSUD Dr. Harjono S
Kabupaten Ponorogo
Nomor : Tahun 2018
Tanggal : September 2018

DAFTAR KOMPETENSI DAN KEWENANGAN KLINIS NUTRISIONIS

PARYONO Amd Gz
RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 22 Mei 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
 PERMOHONAN KEWENANGAN KERJA KLINIS NUTRISIONIS
Privilege Check List

Nama : NINA TRESIANA, Amd

NIP :
Jabatan : Nutrisionis

SERTIFIKAT

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

2005 D3 GIZI
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

KURSUS DAN PELATIHAN

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

1.
2.

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dilaksanakan kredensial terhadap

keahlian saya di bidang pelayanan Gizi sesuai dengan keahlian saya di ruang lingkup
kerja.

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

NINA TRESIANA, AMd

NIP. 19830828 201001 2 030
Nama : NINA TRESIANA, AMd
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS :

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

NINA TRESIANA, AMd

NIP. 19830828 201001 2 030
Nama : NINA TRESIANA, AMd
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

1. MOTIVASI
2. KOMPETENSI FISIK
3. KOMPETENSI MENTAL/PERILAKU
4. RIWAYAT DISIPLIN DAN ETIK PROFESI
5. KEMAMPUAN BERPIKIR SESUAI KOMPETENSI
6. KEMAMPUAN BERPIKIR BERDASARKAN ETIKA

PENILAIAN :

 BAIK SEKALI : 81 - 100

 BAIK : 61 - 80
 KURANG : 31 - 60
 KURANG SEKALI : 0 - 30

PENILAIAN LAIN :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Ponorogo, Agustus 2018

Tim Kredensial RS

RINA IDAWATI, Amd

NIP. 19700520 199003 2 011

Nama Calon Nutrisionis : NINA TRESIANA, AMd

Sub bidang Spesialisasi :-

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
 MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, September 2018

Ketua Tim Kredensial RS
 RINA IDAWATI, Amd
NIP. 19700520 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HARJONO
Jl Raya Ponorogo – Pacitan Telp.(0352) 489136, 489262,
Fax (0352) 485051, email : rsudharjono@ponorogo.go.id
PONOROGO Kode Pos 63416

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN
PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PENUGASAN KLINIS BAGI NUTRISIONIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S

KABUPATEN PONOROGO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan tertib

manajemen dan pelayanan medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo perlu menyempurnakan
dengan Kebijakan Penugasan Klinis bagi Nutrisionis baik PNS
maupun Non PNS yang melaksanakan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.
b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada butir a diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.

Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Permenkes No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
4. Kepmenkes No. 370/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar
Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan Indonesia.
5. Permenkes No. 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian. Kepmenkes No.
375/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar Profesi Radiografer.
6. Kepmenkes No. 377/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
7. Kepmenkes No. 374/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar
Profesi Gizi.
13. Kepmenkes No. 571/Menkes/SKVI/2008, tentang Standar
Profesi Okupasi Terapis.
14. Permenkes No. 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
 Pekerjaan dan Praktek Fisioterapis. PerMenPAN No.
PER/08/M.PAN/3/2006, tentang Jabatan Fungsional Pranata
Laboratorium Kesehatan Dan Angka Kreditnya.
15. Peraturan Pemerintah RI No. 23 tahun 2005 tanggal 13 Juni
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/MenKes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005 tentang
penetapan 13 (tiga belas) Eks RS RI dengan menerapkan pola
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum;
17. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 23 Februari 2012 tentang
Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian dalam dan
dari Jabatan Struktural di Lingkungan kementerian Kesehatan
RI;
Memperhatikan : Surat Rekomendasi Ketua Komite Profesi Kesehatan Lain RSUD
Dr. Harjono S Ponorogo

MEMUTUSKAN

Menetapkan, KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS BAGI

PROFESI KESEHATAN LAIN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

PERTAMA Memberikan Penugasan Klinis kepada NINA TRESIANA, Amd sebagai

Nutrisionis Pelaksana di RSUD Dr. Harjono S Ponorogo dengan
kewenangan Klinis sebagaimana terlampir;
KEDUA : Memberikan penugasan Klinis sesuai kewenangan klinis tersebut ;
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan Surat Keputusan ini, akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : September 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Wakil Direktur Medik
2. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan
3. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik dan Farmasi
4. Komite Profesi Kesehatan Lain
5. Arsip
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur
RSUD Dr. Harjono S
Kabupaten Ponorogo
Nomor : Tahun 2018
Tanggal : September 2018

DAFTAR KOMPETENSI DAN KEWENANGAN KLINIS NUTRISIONIS

NINA TRESIANA, Amd
RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : September 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
 PERMOHONAN KEWENANGAN KERJA KLINIS NUTRISIONIS
Privilege Check List

Nama : HAPPY ZUBAIDA, Amd

NIP : 19871204 201101 2 014
Jabatan : Nutrisionis

SERTIFIKAT

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

2010 D3 GIZI
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

KURSUS DAN PELATIHAN

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

1.
2.

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dilaksanakan kredensial terhadap

keahlian saya di bidang pelayanan Gizi sesuai dengan keahlian saya di ruang lingkup
kerja.

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

HAPPY ZUBAIDA, AMd

NIP. 19871204 201101 2 014
Nama : HAPPY ZUBAIDA, AMd
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS :

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

HAPPY ZUBAIDA, AMd

NIP. 19871204 201101 2 014
Nama : HAPPY ZUBAIDA, AMd
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

1. MOTIVASI
2. KOMPETENSI FISIK
3. KOMPETENSI MENTAL/PERILAKU
4. RIWAYAT DISIPLIN DAN ETIK PROFESI
5. KEMAMPUAN BERPIKIR SESUAI KOMPETENSI
6. KEMAMPUAN BERPIKIR BERDASARKAN ETIKA

PENILAIAN :

 BAIK SEKALI : 81 - 100

 BAIK : 61 - 80
 KURANG : 31 - 60
 KURANG SEKALI : 0 - 30

PENILAIAN LAIN :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Ponorogo, Agustus 2018

Tim Kredensial RS

RINA IDAWATI, Amd

NIP. 19700520 199003 2 011

Nama Calon Nutrisionis : HAPPY ZUBAIDA, AMd

Sub bidang Spesialisasi :-

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
 MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, September 2018

Ketua Tim Kredensial RS
 RINA IDAWATI, Amd
NIP. 19700520 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HARJONO
Jl Raya Ponorogo – Pacitan Telp.(0352) 489136, 489262,
Fax (0352) 485051, email : rsudharjono@ponorogo.go.id
PONOROGO Kode Pos 63416

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN
PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PENUGASAN KLINIS BAGI NUTRISIONIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S

KABUPATEN PONOROGO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan tertib

manajemen dan pelayanan medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo perlu menyempurnakan
dengan Kebijakan Penugasan Klinis bagi Nutrisionis baik PNS
maupun Non PNS yang melaksanakan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.
b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada butir a diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.

Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
3. Permenkes No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
4. Kepmenkes No. 370 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan
Indonesia.
5. Permenkes No. 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian. Kepmenkes No. 375 / Menkes /
SK / III / 2007, tentang Standar Profesi Radiografer.
6. Kepmenkes No. 377 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
7. Kepmenkes No. 374 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Gizi.
8. Kepmenkes No. 571/Menkes/SKVI/2008, tentang Standar
 Profesi Okupasi Terapis.
9. Permenkes No. 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktek Fisioterapis.
10. PerMenPAN No. PER/08/M.PAN/3/2006, tentang Jabatan
Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan Dan Angka
Kreditnya.
11. Peraturan Pemerintah RI No. 23 tahun 2005 t anggal 13 Juni
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/MenKes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005 tentang
penetapan 13 (tiga belas) Eks RS RI dengan menerapkan pola
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 23 Februari 2012 tentang
Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian dalam dan
dari Jabatan Struktural di Lingkungan kementerian Kesehatan
RI;
Memperhatikan : Surat Rekomendasi Ketua Komite Profesi Kesehatan Lain RSUD
Dr. Harjono S Ponorogo

MEMUTUSKAN

Menetapkan, KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS BAGI

PROFESI KESEHATAN LAIN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

PERTAMA Memberikan Penugasan Klinis kepada HAPPY ZUBAIDA, Amd

sebagai Nutrisionis Pelaksana di RSUD Dr. Harjono S Ponorogo dengan
kewenangan Klinis sebagaimana terlampir;
KEDUA : Memberikan penugasan Klinis sesuai kewenangan klinis tersebut ;
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan Surat Keputusan ini, akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : September 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Wakil Direktur Medik
2. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan
3. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik dan Farmasi
4. Komite Profesi Kesehatan Lain
5. Arsip
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur
RSUD Dr. Harjono S
Kabupaten Ponorogo
Nomor : Tahun 2018
Tanggal : September
2018

DAFTAR KOMPETENSI DAN KEWENANGAN KLINIS NUTRISIONIS

HAPPY ZUBAIDA, Amd
RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
 praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : September 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
 PERMOHONAN KEWENANGAN KERJA KLINIS NUTRISIONIS
Privilege Check List

Nama : PUPUT SURYO WIDODO, Amd

NIP : 19900226 201101 1 002
Jabatan : Nutrisionis

SERTIFIKAT

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

2010 D3 GIZI
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

KURSUS DAN PELATIHAN

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

1.
2.

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dilaksanakan kredensial terhadap

keahlian saya di bidang pelayanan Gizi sesuai dengan keahlian saya di ruang lingkup
kerja.

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

PUPUT SURYO WIDODO, AMd

NIP. 19900226 201101 1 002
Nama : PUPUT SURYO WIDODO, AMd

Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS :

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
 dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

PUPUT SURYO WIDODO, AMd

NIP. 19900226 201101 1 002
Nama : PUPUT SURYO WIDODO, AMd
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

1. MOTIVASI
2. KOMPETENSI FISIK
3. KOMPETENSI MENTAL/PERILAKU
4. RIWAYAT DISIPLIN DAN ETIK PROFESI
5. KEMAMPUAN BERPIKIR SESUAI KOMPETENSI
6. KEMAMPUAN BERPIKIR BERDASARKAN ETIKA

PENILAIAN :

 BAIK SEKALI : 81 - 100

 BAIK : 61 - 80
 KURANG : 31 - 60
 KURANG SEKALI : 0 - 30

PENILAIAN LAIN :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Ponorogo, Agustus 2018

Tim Kredensial RS

RINA IDAWATI, Amd

NIP. 19700520 199003 2 011

Nama Calon Nutrisionis : PUPUT SURYO WIDODO, AMd

Sub bidang Spesialisasi :-

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
 MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, September 2018

Ketua Tim Kredensial RS
 RINA IDAWATI, Amd
NIP. 19700520 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HARJONO
Jl Raya Ponorogo – Pacitan Telp.(0352) 489136, 489262,
Fax (0352) 485051, email : rsudharjono@ponorogo.go.id
PONOROGO Kode Pos 63416

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN
PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PENUGASAN KLINIS BAGI NUTRISIONIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S

KABUPATEN PONOROGO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan tertib

manajemen dan pelayanan medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo perlu menyempurnakan
dengan Kebijakan Penugasan Klinis bagi Nutrisionis baik PNS
maupun Non PNS yang melaksanakan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.
b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada butir a diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.

Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Permenkes No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
4. Kepmenkes No. 370 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan Indonesia.
5. Permenkes No. 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian. Kepmenkes No. 375 / Menkes /
SK / III / 2007, tentang Standar Profesi Radiografer.
6. Kepmenkes No. 377 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
7. Kepmenkes No. 374 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Gizi.
8. Kepmenkes No. 571/Menkes/SKVI/2008, tentang Standar
Profesi Okupasi Terapis.
9. Permenkes No. 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
 Pekerjaan dan Praktek Fisioterapis.
10. PerMenPAN No. PER/08/M.PAN/3/2006, tentang Jabatan
Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan Dan Angka
Kreditnya.
11. Peraturan Pemerintah RI No. 23 tahun 2005 t anggal 13 Juni
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/MenKes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005 tentang
penetapan 13 (tiga belas) Eks RS RI dengan menerapkan pola
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 23 Februari 2012 tentang
Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian dalam dan
dari Jabatan Struktural di Lingkungan kementerian Kesehatan
RI;
Memperhatikan : Surat Rekomendasi Ketua Komite Profesi Kesehatan Lain RSUD
Dr. Harjono S Ponorogo

MEMUTUSKAN

Menetapkan, KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS BAGI

PROFESI KESEHATAN LAIN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

PERTAMA Memberikan Penugasan Klinis kepada PUPUT SURYO NUGROHO,

Amd sebagai Nutrisionis Pelaksana di RSUD Dr. Harjono S Ponorogo
dengan kewenangan Klinis sebagaimana terlampir;
KEDUA : Memberikan penugasan Klinis sesuai kewenangan klinis tersebut ;
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan Surat Keputusan ini, akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : September 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Wakil Direktur Medik
2. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan
3. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik dan Farmasi
4. Komite Profesi Kesehatan Lain
5. Arsip
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur
RSUD Dr. Harjono S
Kabupaten Ponorogo
Nomor : Tahun 2018
Tanggal : September 2018

DAFTAR KOMPETENSI DAN KEWENANGAN KLINIS NUTRISIONIS

PUPUT SURYO WIDODO, Amd
RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : September 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
 PERMOHONAN KEWENANGAN KERJA KLINIS NUTRISIONIS
Privilege Check List

Nama : ULLY ARTHA, S.SiT

NIP : 19740722 199403 2 004
Jabatan : Nutrisionis

SERTIFIKAT

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

2008 D4 GIZI
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

KURSUS DAN PELATIHAN

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

1.
2.

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dilaksanakan kredensial terhadap

keahlian saya di bidang pelayanan Gizi sesuai dengan keahlian saya di ruang lingkup
kerja.

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

ULLY ARTHA, S.SiT

NIP. 19740722 199403 2 004
Nama : ULLY ARTHA, S.SiT
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS :

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

ULLY ARTHA, S.SiT

NIP. 19740722 199403 2 004
Nama : ULLY ARTHA, S.SiT
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

1. MOTIVASI
2. KOMPETENSI FISIK
3. KOMPETENSI MENTAL/PERILAKU
4. RIWAYAT DISIPLIN DAN ETIK PROFESI
5. KEMAMPUAN BERPIKIR SESUAI KOMPETENSI
6. KEMAMPUAN BERPIKIR BERDASARKAN ETIKA

PENILAIAN :

 BAIK SEKALI : 81 - 100

 BAIK : 61 - 80
 KURANG : 31 - 60
 KURANG SEKALI : 0 - 30

PENILAIAN LAIN :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Ponorogo, Agustus 2018

Tim Kredensial RS

RINA IDAWATI, Amd

NIP. 19700520 199003 2 011

Nama Calon Nutrisionis : ULLY ARTHA, S.SiT

Sub bidang Spesialisasi :-

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
 ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, September 2018

Ketua Tim Kredensial RS
 RINA IDAWATI, Amd
NIP. 19700520 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HARJONO
Jl Raya Ponorogo – Pacitan Telp.(0352) 489136, 489262,
Fax (0352) 485051, email : rsudharjono@ponorogo.go.id
PONOROGO Kode Pos 63416

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN
PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PENUGASAN KLINIS BAGI NUTRISIONIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S

KABUPATEN PONOROGO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan tertib

manajemen dan pelayanan medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo perlu menyempurnakan
dengan Kebijakan Penugasan Klinis bagi Nutrisionis baik PNS
maupun Non PNS yang melaksanakan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.
b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada butir a diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.

Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
3. Permenkes No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
4. Kepmenkes No. 370 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan
Indonesia.
5. Permenkes No. 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian. Kepmenkes No. 375 / Menkes /
SK / III / 2007, tentang Standar Profesi Radiografer.
6. Kepmenkes No. 377 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
7. Kepmenkes No. 374 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Gizi.
8. Kepmenkes No. 571/Menkes/SKVI/2008, tentang Standar
 Profesi Okupasi Terapis.
9. Permenkes No. 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktek Fisioterapis.
10. PerMenPAN No. PER/08/M.PAN/3/2006, tentang Jabatan
Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan Dan Angka
Kreditnya.
11. Peraturan Pemerintah RI No. 23 tahun 2005 t anggal 13 Juni
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/MenKes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005 tentang
penetapan 13 (tiga belas) Eks RS RI dengan menerapkan pola
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 23 Februari 2012 tentang
Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian dalam dan
dari Jabatan Struktural di Lingkungan kementerian Kesehatan
RI;
Memperhatikan : Surat Rekomendasi Ketua Komite Profesi Kesehatan Lain RSUD
Dr. Harjono S Ponorogo

MEMUTUSKAN

Menetapkan, KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS BAGI

PROFESI KESEHATAN LAIN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

PERTAMA Memberikan Penugasan Klinis kepada ULLY ARTHA, SS.iT sebagai

Nutrisionis Muda di RSUD Dr. Harjono S Ponorogo dengan
kewenangan Klinis sebagaimana terlampir;
KEDUA : Memberikan penugasan Klinis sesuai kewenangan klinis tersebut ;
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan Surat Keputusan ini, akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 22 Mei 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
6. Wakil Direktur Medik
7. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan
8. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik dan Farmasi
9. Komite Profesi Kesehatan Lain
10. Arsip
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur
RSUD Dr. Harjono S
Kabupaten Ponorogo
Nomor : Tahun 2018
Tanggal : 22 Mei 2018

DAFTAR KOMPETENSI DAN KEWENANGAN KLINIS NUTRISIONIS

PUPUT SURYO WIDODO, Amd
RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 22 Mei 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
 PERMOHONAN KEWENANGAN KERJA KLINIS NUTRISIONIS
Privilege Check List

Nama : SRI SULISTYORINI, S.Gz

NIP : 19760207 200502 2 002

SERTIFIKAT

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

2012 S1 GIZI
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

KURSUS DAN PELATIHAN

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

1.
2.

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dilaksanakan kredensial terhadap

keahlian saya di bidang pelayanan Gizi sesuai dengan keahlian saya di ruang lingkup
kerja.

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

SRI SULISTYORINI, S.Gz

NIP. 19760207 200502 2 002
Nama : SRI SULISTYORINI, S.Gz

Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS :

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
 dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

SRI SULISTYORINI, S.Gz

Nip. 19760207 200502 2 002
Nama : SRI SULISTYORINI, S.Gz
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

1. MOTIVASI
2. KOMPETENSI FISIK
3. KOMPETENSI MENTAL/PERILAKU
4. RIWAYAT DISIPLIN DAN ETIK PROFESI
5. KEMAMPUAN BERPIKIR SESUAI KOMPETENSI
6. KEMAMPUAN BERPIKIR BERDASARKAN ETIKA

PENILAIAN :

 BAIK SEKALI : 81 - 100

 BAIK : 61 - 80
 KURANG : 31 - 60
 KURANG SEKALI : 0 - 30

PENILAIAN LAIN :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Ponorogo, Agustus 2018

Tim Kredensial RS

RINA IDAWATI, Amd

NIP. 19700520 199003 2 011

Nama Calon Nutrisionis : SRI SULISTYORINI, S.Gz

Sub bidang Spesialisasi :-

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
 ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, September 2018

Ketua Tim Kredensial RS
 RINA IDAWATI, Amd
NIP. 19700520 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HARJONO
Jl Raya Ponorogo – Pacitan Telp.(0352) 489136, 489262,
Fax (0352) 485051, email : rsudharjono@ponorogo.go.id
PONOROGO Kode Pos 63416

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN
PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PENUGASAN KLINIS BAGI NUTRISIONIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S

KABUPATEN PONOROGO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan tertib

manajemen dan pelayanan medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo perlu menyempurnakan
dengan Kebijakan Penugasan Klinis bagi Nutrisionis baik PNS
maupun Non PNS yang melaksanakan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.
b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada butir a diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.

Mengingat 14. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan;
15. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
16. Permenkes No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
17. Kepmenkes No. 370 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan
Indonesia.
18. Permenkes No. 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian. Kepmenkes No. 375 / Menkes /
SK / III / 2007, tentang Standar Profesi Radiografer.
19. Kepmenkes No. 377 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
20. Kepmenkes No. 374 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Gizi.
21. Kepmenkes No. 571/Menkes/SKVI/2008, tentang Standar
 Profesi Okupasi Terapis.
22. Permenkes No. 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktek Fisioterapis.
23. PerMenPAN No. PER/08/M.PAN/3/2006, tentang Jabatan
Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan Dan Angka
Kreditnya.
24. Peraturan Pemerintah RI No. 23 tahun 2005 t anggal 13 Juni
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
25. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/MenKes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005 tentang
penetapan 13 (tiga belas) Eks RS RI dengan menerapkan pola
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum;
26. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 23 Februari 2012 tentang
Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian dalam dan
dari Jabatan Struktural di Lingkungan kementerian Kesehatan
RI;
Memperhatikan : Surat Rekomendasi Ketua Komite Profesi Kesehatan Lain RSUD
Dr. Harjono S Ponorogo

MEMUTUSKAN

Menetapkan, KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS BAGI

PROFESI KESEHATAN LAIN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

PERTAMA Memberikan Penugasan Klinis kepada SRI SULISTYORNI, S.Gz

sebagai Nutrisionis Pertama di RSUD Dr. Harjono S Ponorogo dengan
kewenangan Klinis sebagaimana terlampir;
KEDUA : Memberikan penugasan Klinis sesuai kewenangan klinis tersebut ;
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan Surat Keputusan ini, akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 22 Mei 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Wakil Direktur Medik
2. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan
3. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik dan Farmasi
4. Komite Profesi Kesehatan Lain
5. Arsip
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur
RSUD Dr. Harjono S
Kabupaten Ponorogo
Nomor : Tahun 2018
Tanggal : 2018

DAFTAR KOMPETENSI DAN KEWENANGAN KLINIS NUTRISIONIS

SRI SULISTYORINI, S.Gz
RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 22 Mei 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
 PERMOHONAN KEWENANGAN KERJA KLINIS NUTRISIONIS
Privilege Check List

Nama : WAHYU WINARIYANTI, AMd

NIP : 19800811 200903 2 004

SERTIFIKAT

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

2002 D3 GIZI
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

KURSUS DAN PELATIHAN

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

1.
2.

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dilaksanakan kredensial terhadap

keahlian saya di bidang pelayanan Gizi sesuai dengan keahlian saya di ruang lingkup
kerja.

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

WAHYU WINARIYANTI, AMd

NIP. 19800811 200903 2 004
Nama : WAHYU WINARIYANTI, AMd

Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS :

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
 dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

WAHYU WINARIYANTI, AMd

NIP. 19800811 200903 2 004
Nama : WAHYU WINARIYANTI,AMd
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

1. MOTIVASI
2. KOMPETENSI FISIK
3. KOMPETENSI MENTAL/PERILAKU
4. RIWAYAT DISIPLIN DAN ETIK PROFESI
5. KEMAMPUAN BERPIKIR SESUAI KOMPETENSI
6. KEMAMPUAN BERPIKIR BERDASARKAN ETIKA

PENILAIAN :

 BAIK SEKALI : 81 - 100

 BAIK : 61 - 80
 KURANG : 31 - 60
 KURANG SEKALI : 0 - 30

PENILAIAN LAIN :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Ponorogo, Agustus 2018

Tim Kredensial RS

RINA IDAWATI, Amd

NIP. 19700520 199003 2 011

Nama Calon Nutrisionis : WAHYU WINARIYANTI

Sub bidang Spesialisasi :-

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
 ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, September 2018

Ketua Tim Kredensial RS
 RINA IDAWATI, Amd
NIP. 19700520 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HARJONO
Jl Raya Ponorogo – Pacitan Telp.(0352) 489136, 489262,
Fax (0352) 485051, email : rsudharjono@ponorogo.go.id
PONOROGO Kode Pos 63416

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN
PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PENUGASAN KLINIS BAGI NUTRISIONIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S

KABUPATEN PONOROGO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan tertib

manajemen dan pelayanan medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo perlu menyempurnakan
dengan Kebijakan Penugasan Klinis bagi Nutrisionis baik PNS
maupun Non PNS yang melaksanakan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.
b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada butir a diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.

Mengingat 27. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan;
28. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
29. Permenkes No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
30. Kepmenkes No. 370 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan
Indonesia.
31. Permenkes No. 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian. Kepmenkes No. 375 / Menkes /
SK / III / 2007, tentang Standar Profesi Radiografer.
32. Kepmenkes No. 377 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
33. Kepmenkes No. 374 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Gizi.
34. Kepmenkes No. 571/Menkes/SKVI/2008, tentang Standar
 Profesi Okupasi Terapis.
35. Permenkes No. 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktek Fisioterapis.
36. PerMenPAN No. PER/08/M.PAN/3/2006, tentang Jabatan
Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan Dan Angka
Kreditnya.
37. Peraturan Pemerintah RI No. 23 tahun 2005 t anggal 13 Juni
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
38. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/MenKes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005 tentang
penetapan 13 (tiga belas) Eks RS RI dengan menerapkan pola
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum;
39. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 23 Februari 2012 tentang
Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian dalam dan
dari Jabatan Struktural di Lingkungan kementerian Kesehatan
RI;
Memperhatikan : Surat Rekomendasi Ketua Komite Profesi Kesehatan Lain RSUD
Dr. Harjono S Ponorogo

MEMUTUSKAN

Menetapkan, KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS BAGI

PROFESI KESEHATAN LAIN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

PERTAMA Memberikan Penugasan Klinis kepada WAHYU WINARIYANTI, AMd

sebagai Nutrisionis Pelaksana di RSUD Dr. Harjono S Ponorogo dengan
kewenangan Klinis sebagaimana terlampir;
KEDUA : Memberikan penugasan Klinis sesuai kewenangan klinis tersebut ;
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan Surat Keputusan ini, akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 22 Mei 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
11. Wakil Direktur Medik
12. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan
13. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik dan Farmasi
14. Komite Profesi Kesehatan Lain
15. Arsip
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur
RSUD Dr. Harjono S
Kabupaten Ponorogo
Nomor : Tahun 2018
Tanggal : 22 Mei 2018

DAFTAR KOMPETENSI DAN KEWENANGAN KLINIS NUTRISIONIS

PELAKSANA LANJUTAN
WAHYU WINARIYANTI, AMd
RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
 praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 22 Mei 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HARJONO
Jl Raya Ponorogo – Pacitan Telp.(0352) 489136, 489262,
Fax (0352) 485051, email : rsudharjono@ponorogo.go.id
PONOROGO Kode Pos 63416

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN
PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PENUGASAN KLINIS BAGI NUTRISIONIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S

KABUPATEN PONOROGO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan tertib

manajemen dan pelayanan medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo perlu menyempurnakan
dengan Kebijakan Penugasan Klinis bagi Nutrisionis baik PNS
maupun Non PNS yang melaksanakan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.
b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada butir a diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.

Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
3. Permenkes No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
4. Kepmenkes No. 370 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan
Indonesia.
5. Permenkes No. 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian. Kepmenkes No. 375 /
Menkes / SK / III / 2007, tentang Standar Profesi
Radiografer.
6. Kepmenkes No. 377 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
7. Kepmenkes No. 374 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Gizi.
 8. Kepmenkes No. 571/Menkes/SKVI/2008, tentang Standar
Profesi Okupasi Terapis.
9. Permenkes No. 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktek Fisioterapis.
10. PerMenPAN No. PER/08/M.PAN/3/2006, tentang Jabatan
Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan Dan Angka
Kreditnya.
11. Peraturan Pemerintah RI No. 23 tahun 2005 t anggal 13 Juni
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/MenKes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005
tentang penetapan 13 (tiga belas) Eks RS RI dengan
menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan
Umum;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 23 Februari 2012 tentang
Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian dalam dan
dari Jabatan Struktural di Lingkungan kementerian
Kesehatan RI;
Memperhatikan : Surat Rekomendasi Ketua Komite Profesi Kesehatan Lain RSUD
Dr. Harjono S Ponorogo

MEMUTUSKAN

Menetapkan, KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS BAGI

PROFESI KESEHATAN LAIN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

PERTAMA Memberikan Penugasan Klinis kepada SRI SULISTYORINI, S.Gz

sebagai Nutrisionis Pertama di RSUD Dr. Harjono S Ponorogo dengan
kewenangan Klinis sebagaimana terlampir;
KEDUA : Memberikan penugasan Klinis sesuai kewenangan klinis tersebut ;
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan Surat Keputusan ini, akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 22 Mei 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
16. Wakil Direktur Medik
17. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan
18. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik dan Farmasi
19. Komite Profesi Kesehatan Lain
20. Arsip
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur
RSUD Dr. Harjono S
Kabupaten Ponorogo
Nomor : Tahun 2018
Tanggal : 22 Mei 2018

DAFTAR KOMPETENSI DAN KEWENANGAN KLINIS

NUTRISIONIS PERTAMA
SRI SULISTYORINI, S.Gz
RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

NO DAFTAR KOMPETENSI DAN KEWENANGAN NON KLINIS STAF GIZI

1 Melaksanakan Perencanaan Penyelenggaraan Makanan

2 Memberikan Pelayanan Asuhan Gizi di ruang : Mawar
3 Mengecek makanan pasien di ruang rawat
4 Mencatat asupan makanan pasien
5 Menentukan diit makanan sesuai dengan penyakit, data subyektif dan obyektif pasien
6 Memberikan penyuluhan dan konsultasi gizi
7 Melaksanan tugas harian sesuai dengan jadwal kerja ( pagi, siang dan sore )

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 22 Mei 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
 PERMOHONAN KEWENANGAN KERJA KLINIS NUTRISIONIS
Privilege Check List

Nama : SITI HARUNI

NIP : 19770519 200501 2 012

SERTIFIKAT

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

1998 D1 GIZI
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

KURSUS DAN PELATIHAN

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

1.
2.

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dilaksanakan kredensial terhadap

keahlian saya di bidang pelayanan Gizi sesuai dengan keahlian saya di ruang lingkup
kerja.

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

SITI HARUNI
NIP. 19770519 200501 2 012
Nama : SITI HARUNI

Profesi : Asisten Nutrisionis

KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS :

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
 dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

SITI HARUNI
NIP. 19770519 200501 2 012
Nama : SITI HARUNI
Profesi : Asisten Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

1. MOTIVASI
2. KOMPETENSI FISIK
3. KOMPETENSI MENTAL/PERILAKU
4. RIWAYAT DISIPLIN DAN ETIK PROFESI
5. KEMAMPUAN BERPIKIR SESUAI KOMPETENSI
6. KEMAMPUAN BERPIKIR BERDASARKAN ETIKA

PENILAIAN :

 BAIK SEKALI : 81 - 100

 BAIK : 61 - 80
 KURANG : 31 - 60
 KURANG SEKALI : 0 - 30

PENILAIAN LAIN :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Ponorogo, Agustus 2018

Tim Kredensial RS

RINA IDAWATI, Amd

NIP. 19700520 199003 2 011

Nama Calon Nutrisionis : SITI HARUNI

Sub bidang Spesialisasi :-

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
 ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, September 2018

Ketua Tim Kredensial RS
 RINA IDAWATI, Amd
NIP. 19700520 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HARJONO
Jl Raya Ponorogo – Pacitan Telp.(0352) 489136, 489262,
Fax (0352) 485051, email : rsudharjono@ponorogo.go.id
PONOROGO Kode Pos 63416

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN
PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PENUGASAN KLINIS BAGI NUTRISIONIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S

KABUPATEN PONOROGO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan tertib

manajemen dan pelayanan medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo perlu menyempurnakan
dengan Kebijakan Penugasan Klinis bagi Nutrisionis baik PNS
maupun Non PNS yang melaksanakan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.
b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada butir a diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.

Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
3. Permenkes No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
4. Kepmenkes No. 370 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan
Indonesia.
5. Permenkes No. 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian. Kepmenkes No. 375 / Menkes
/ SK / III / 2007, tentang Standar Profesi Radiografer.
6. Kepmenkes No. 377 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
7. Kepmenkes No. 374 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Gizi.
8. Kepmenkes No. 571/Menkes/SKVI/2008, tentang Standar
 Profesi Okupasi Terapis.
9. Permenkes No. 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktek Fisioterapis.
10. PerMenPAN No. PER/08/M.PAN/3/2006, tentang Jabatan
Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan Dan Angka
Kreditnya.
11. Peraturan Pemerintah RI No. 23 tahun 2005 t anggal 13
Juni 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/MenKes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005
tentang penetapan 13 (tiga belas) Eks RS RI dengan
menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan
Umum;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 23 Februari 2012
tentang Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian
dalam dan dari Jabatan Struktural di Lingkungan
kementerian Kesehatan RI;
Memperhatikan : Surat Rekomendasi Ketua Komite Profesi Kesehatan Lain RSUD
Dr. Harjono S Ponorogo

MEMUTUSKAN

Menetapkan, KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS BAGI

PROFESI KESEHATAN LAIN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

PERTAMA Memberikan Penugasan Klinis kepada SITI HARUNI, AMd sebagai

Nutrisionis Pelaksana di RSUD Dr. Harjono S Ponorogo dengan
kewenangan Klinis sebagaimana terlampir;
KEDUA : Memberikan penugasan Klinis sesuai kewenangan klinis tersebut ;
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan Surat Keputusan ini, akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 22 Mei 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Wakil Direktur Medik
2. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan
3. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik dan Farmasi
4. Komite Profesi Kesehatan Lain
5. Arsip
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur
RSUD Dr. Harjono S
Kabupaten Ponorogo
Nomor : Tahun 2018
Tanggal : 22 Mei 2018

DAFTAR KOMPETENSI DAN KEWENANGAN KLINIS

NUTRISIONIS PELAKSANA
SITI HARUNI, AMd
RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 22 Mei 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
 PERMOHONAN KEWENANGAN KERJA KLINIS NUTRISIONIS
Privilege Check List

Nama : EKO AGUNG NURCAHYO, AMd

NIP : - (NON PNS)

SERTIFIKAT

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

2003 D3 GIZI
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

KURSUS DAN PELATIHAN

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

1.
2.

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dilaksanakan kredensial terhadap

keahlian saya di bidang pelayanan Gizi sesuai dengan keahlian saya di ruang lingkup
kerja.

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

EKO AGUNG NURCAHYO, AMd

Nama : EKO AGUNG NURCAHYO, AMd

Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS :

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
 dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, Agustus 2018

Yang menyatakan

EKO AGUNG NURCAHYO, AMd

Nama : EKO AGUNG NURCAHYO, AMd
Profesi : Nutrisionis
KETERSEDIAAN
NO ASPEK PENILAIAN DOKUMEN DOKUMEN
(Ya / Tidak)
1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
2 IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPORT) √
3 FOTO 3 X 4 √
4 IJASAH / SERTIFIKAT KEAHLIAN √
5 STRR (SURAT TANDA REGISTRASI NUTRISIONIS) √
6 SIP (bila sudah ada sebelumnya) √
7 KARTU ANGGOTA PROFESI √

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

1. MOTIVASI
2. KOMPETENSI FISIK
3. KOMPETENSI MENTAL/PERILAKU
4. RIWAYAT DISIPLIN DAN ETIK PROFESI
5. KEMAMPUAN BERPIKIR SESUAI KOMPETENSI
6. KEMAMPUAN BERPIKIR BERDASARKAN ETIKA

PENILAIAN :

 BAIK SEKALI : 81 - 100

 BAIK : 61 - 80
 KURANG : 31 - 60
 KURANG SEKALI : 0 - 30

PENILAIAN LAIN :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Ponorogo, Agustus 2018

Tim Kredensial RS

RINA IDAWATI, Amd

NIP. 19700520 199003 2 011

Nama Calon Nutrisionis : EKO AGUNG NURCAHYO, AMd

Sub bidang Spesialisasi :-

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
 ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ponorogo, September 2018

Ketua Tim Kredensial RS
 RINA IDAWATI, Amd
NIP. 19700520 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HARJONO
Jl Raya Ponorogo – Pacitan Telp.(0352) 489136, 489262,
Fax (0352) 485051, email : rsudharjono@ponorogo.go.id
PONOROGO Kode Pos 63416

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S
KABUPATEN PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PENUGASAN KLINIS BAGI NUTRISIONIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S

KABUPATEN PONOROGO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan tertib

manajemen dan pelayanan medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo perlu menyempurnakan
dengan Kebijakan Penugasan Klinis bagi Nutrisionis baik PNS
maupun Non PNS yang melaksanakan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.
b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada butir a diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo.

Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
3. Permenkes No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
4. Kepmenkes No. 370 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan
Indonesia.
5. Permenkes No. 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Tenaga Sanitarian. Kepmenkes No. 375 / Menkes
/ SK / III / 2007, tentang Standar Profesi Radiografer.
6. Kepmenkes No. 377 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
7. Kepmenkes No. 374 / Menkes / SK / III / 2007, tentang
Standar Profesi Gizi.
8. Kepmenkes No. 571/Menkes/SKVI/2008, tentang Standar
 Profesi Okupasi Terapis.
9. Permenkes No. 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktek Fisioterapis.
10. PerMenPAN No. PER/08/M.PAN/3/2006, tentang Jabatan
Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan Dan Angka
Kreditnya.
11. Peraturan Pemerintah RI No. 23 tahun 2005 t anggal 13
Juni 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1243/MenKes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005
tentang penetapan 13 (tiga belas) Eks RS RI dengan
menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan
Umum;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
085/MENKES/SK/II/2012 tanggal 23 Februari 2012
tentang Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian
dalam dan dari Jabatan Struktural di Lingkungan
kementerian Kesehatan RI;
Memperhatikan : Surat Rekomendasi Ketua Komite Profesi Kesehatan Lain RSUD
Dr. Harjono S Ponorogo

MEMUTUSKAN

Menetapkan, KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS BAGI

PROFESI KESEHATAN LAIN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. HARJONO S KABUPATEN PONOROGO

PERTAMA Memberikan Penugasan Klinis kepada EKO AGUNG NURCAHYO,

AMd sebagai Nutrisionis Pelaksana di RSUD Dr. Harjono S Ponorogo
dengan kewenangan Klinis sebagaimana terlampir;
KEDUA : Memberikan penugasan Klinis sesuai kewenangan klinis tersebut ;
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan Surat Keputusan ini, akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 22 Mei 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Wakil Direktur Medik
2. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan
3. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik dan Farmasi
4. Komite Profesi Kesehatan Lain
5. Arsip
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur
RSUD Dr. Harjono S
Kabupaten Ponorogo
Nomor : Tahun 2018
Tanggal : 22 Mei 2018

DAFTAR KOMPETENSI DAN KEWENANGAN KLINIS

NUTRISIONIS PELAKSANA
EKO AGUNG NURCAHYO, AMd
RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

NO KEWENANGAN KLINIS MANDIR DISUPERVISI TIDAK BISA TIDAK

I DILAKUKAN BISA
KRN TIDAK DILAKUKA
MAMPU N KRN
TIDAK ADA
ALAT
1 1Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asessment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai data
seperti antropometri , biokimia, fisik/klinis, data
riwayat makanan gizi, data riwayat personal
4 Menegakkandiagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis,
maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, merencanakan
(menentukan diet yang sesuai)

6 Mengimplementasikan diet kepada pasien

7 Mampu berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral maupun
parenteral, menentukan suplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral, parenteral,
mengusulkan dan menentukan modifikasi makanan,
mengetahui interaksi obat dan makanan
8 Melakukan monitoring, mengumpulkan data dan
evaluasi dampak dengan pemberian intervensi
9 membandingkan data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus
10 melakukan evaluasi terhadap tujuan intervensi yang
belum tercapai dan menentukan rencana tindak
lanjut
11 Merancang standar diet khusu sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
12 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
kepada pasien
13 10Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
14 Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
15 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standar
makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dianjurkan
16 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
komplikasi
17 Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
praktikan
18 Menjaga dan menggunakan peralatan, APD, dan
alat kantor dengan baik
19 Melakukan hand higiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
20 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
21 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 22 Mei 2018

DIREKTUR RSUD Dr. HARJONO S.

KABUPATEN PONOROGO

Dr. MADE JEREN, Sp.THT

Pembina Utama Madya
NIP. 19620323 198803 1 011