Blangko Penilaian Kinerja Fisik Embung

Nama Embung : Kabupaten :

 Kriteria  
No Komponen Sub Komponen Eleman Penilaian
Baik (80 s.d 100) Cukup (70 s.d <80) Kurang (55 s.d <70) Buruk (<55)

1 Tubuh Bendungan a. Puncak - 80 s.d 100% mampu melindungi puncak - 70 s.d <80% mampu melindungi puncak - 55 s.d <70% mampu melindungi puncak - ≤ 55 % mampu melindungi puncak tubuh
tubuh bendungan tubuh bendungan tubuh bendungan bendungan
1) Lapis Perkerasan Terdapat retakan memanjang atau Terdapat retakan memanjang atau
- Retakan permukaan < 1 mm - Terdapat retakan rambut pada bagian - melintang pada bagian permukaan - melintang pada bagian permukaan >3
Permukaan, 1 s.d <2 mm
sebesar <3 mm dan kedalaman <1 m mm dan kedalaman >1 m

2) Bahu jalan Lebar dan kondisi bahu jalan 80 s.d

- 100% Lebar dan kondisi bahu jalan 70 s.d
- <80% Lebar dan kondisi bahu jalan 55 s.d
- <70% - Lebar dan kondisi bahu jalan <55%

kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
3) Parapet - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
4) Saluran drainase - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

5) Guard rail - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

6) Patok HM/BM - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi

dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
berfungsi sama sekali

7) Portal Masuk - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi

dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
berfungsi sama sekali
kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
8) Pagar Pelindung - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

9) Penerangan - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

b. Lereng Hulu 1) Lapis Pelindung - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

2) Jalan Inspeksi - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi

dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
berfungsi sama sekali

3) Saluran Drainase - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi

dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
berfungsi sama sekali

4) Tumbuhan - Pembersihan dilakukan 4 kali atau lebih - Pembersihan dilakukan 3 kali dalam 1 - Pembersihan dilakukan 2 kali dalam 1 - Pembersihan dilakukan 1 kali dalam 1
dalam 1 tahun tahun tahun tahun

c. Lereng Hilir 1) Lapis Pelindung - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

2) Jalan Inspeksi - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

3) Saluran Drainase - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

4) Tumbuhan - Pembersihan dilakukan 4 kali atau lebih - Pembersihan dilakukan 3 kali dalam 1 - Pembersihan dilakukan 2 kali dalam 1 - Pembersihan dilakukan 1 kali dalam 1
dalam 1 tahun tahun tahun tahun
Bangunan Jembatan kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
2 Pengambilan a. Hantar 1) Abutmen - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

2) Plat jembatan - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

3) Gelagar - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

4) Hand rail - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali
kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
5) Kolom/tiang - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali
 kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
6) Cable Stay - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

Bangunan
b. Pelindung / 1) Dinding - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
Menara dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali
Intake

2) Lantai - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

3) Atap Pelindung - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi

dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
berfungsi sama sekali
kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
4) Tangga inspeksi - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
5) Lift - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

c. Pintu Intake 1) Stoplog - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

2) Trashrack - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi

dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
berfungsi sama sekali

3) Trashbom - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi

dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
berfungsi sama sekali
Peralatan kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
d. Hidromekani 1) Panel otomatis - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali
kal

2) Penggerak Manual - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

e. Mesin 1) Motor Crane - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
Penggerak dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

2) Kabel Sling - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

3) Panel - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi

dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
berfungsi sama sekali

4) Genset - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali
kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
5) Genset Cadangan - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

3 Bangunan a. Tunnel / 1) Pipa pesat - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
Pengeluaran Terowongan dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

2) Sambungan - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

b. Katup 1) Panel operasi - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi

dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
berfungsi sama sekali

Katup kupu-kupu/V. kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
2) Valve, W.Valve - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

Katup Kerucut/ kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
3) Tranducher - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

4) Katup Jarum/Air - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
Fine dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali
 Mesin kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
c. Penggerak 1) Panel - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

2) Genset Mampu beroperasi 18 s.d 24 jam atau Mampu beroperasi 12 s.d <18 jam Mampu beroperasi 6 s.d <12 jam Mampu beroperasi <6 jam
lebih

3) Genset Cadangan - Mampu

lebih
beroperasi 18 s.d 24 jam atau Mampu beroperasi 12 s.d <18 jam Mampu beroperasi 6 s.d <12 jam Mampu beroperasi <6 jam

d. Bangunan
Pelindung 1) Dinding - Retak rambut 0 s.d <10% dan kondisi 80
s.d 100% berfungsi
Retak rambut 10 s.d <20% dan kondisi
70 s.d <80% berfungsi
Retak rambut 20 s.d <30% dan kondisi
55 s.d <70% berfungsi
Retak rambut ≥30% dan kondisi <55%
berfungsi (perlu penanganan khusus)

2) Lantai - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

3) Tangga inspeksi - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

4) Atap Pelindung kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

e. Gallery 1) Dinding beton - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

2) Tangga inspeksi - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali
kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
3) Penerangan - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

4 Bangunan Pelimpah a. Lantai Hulu 1) Beton - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

b. Mercu 1) Beton - Terkikis <10% Terkikis 10 s.d <20% Terkikis 20 s.d <30% Terkikis >30%
Spillway
kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
- kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali (perlu penanganan
dengan baik dengan baik
khusus)
kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
c. Saluran
Luncur 1) Lantai beton - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali (perlu penanganan
khusus)

2) Lubang Drain - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi

dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
berfungsi sama sekali
kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
d. Dinding / 1) Dinding beton - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali (perlu penanganan
Sayap dengan baik dengan baik khusus)

kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
2) Sambungan beton - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali (perlu penanganan
khusus)

Peredam kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
e. Energi 1) Kolam Olak - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali (perlu penanganan
khusus)
kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
2) Kolam Terjunan - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali (perlu penanganan
dengan baik dengan baik khusus)
kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
3) Kolam Loncat - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali (perlu penanganan
dengan baik dengan baik khusus)
 Pintu kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
f. Spillway 1) Pintu Spilway - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali (perlu penanganan
khusus)
kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
2) Alat Angkat - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali (perlu penanganan
dengan baik dengan baik khusus)
kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
3) Mesin Penggerak - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali (perlu penanganan
dengan baik dengan baik khusus)

g. Jembatan 1) Abutmen - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi

dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
berfungsi sama sekali
kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
2) Plat jembatan - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
3) Gelagar - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
4) Hand rail - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

5) Kolom/tiang - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

6) Cable Stay - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi

dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
berfungsi sama sekali
Bangunan kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
h. Pelindung 1) Dinding - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
2) Lantai - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

3) Atap Pelindung - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

4) Tangga inspeksi - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali

5 Bukit Tumpuan a. Tumpuan

Kanan 1) Lereng - kondisi 90 s.d 100% sesuai ketentuan - kondisi 80 s.d <90% sesuai ketentuan - kondisi 70 s.d <80% sesuai ketentuan - kondisi <75% sesuai ketentuan atau
perlu penanganan khusus
kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
2) Saluran Drainase - kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali (perlu penanganan
khusus)
kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
3) Pagar Pelindung - dengan baik - dengan baik - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali

b. Tumpuan Kiri 1) Lereng
2) Saluran Drainase
- kondisi 90 s.d 100% sesuai ketentuan
- kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi
dengan baik
- kondisi 80 s.d <90% sesuai ketentuan
- kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi
dengan baik
- kondisi 70 s.d <80% sesuai ketentuan - kondisi <75% sesuai ketentuan atau
perlu penanganan khusus
kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
- kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - berfungsi sama sekali (perlu penanganan
khusus)

3) Pagar Pelindung kondisi 80 s.d 100% dan berfungsi - kondisi 70 s.d <80% dan berfungsi - kondisi 55 s.d <70% dan cukup berfungsi - kondisi <55% dan berfungsi atau tidak
dengan baik dengan baik berfungsi sama sekali
Blangko Penilaian Kinerja Operasi dan Layanan Embung
Nama Embung : Dumati Kabupaten : Gorontalo
No Komponen Sub Komponen Elemen Penilaian
Baik (80 s.d 100)

Pedoman Pengesahan Ada dan tersedia di Kantor

1 a. Manual OP 1) Ketersediaan
OP UPB dan kantor lapangan (100%)

2) Kesesuaian Ketidaksesuaian terhadap operasi <20%

3) Pelaksanaan 80 s.d 100% sesuai prosedur

b. Pola Operasi 1) Ketersediaan Pengesahan Ada dan tersedia di Kantor

Waduk UPB dan kantor lapangan (100%)

2) Updating 1 kali dalam 1 tahun (100%)

3) Sosialisasi Dilakukan sebelum pola operasi yang

baru dijalankan (100%)

4) Pelaksanaan 80 s.d 100% sesuai pola operasi waduk

Standar
c. Operasional dan 1) Ketersediaan Pengesahan Ada dan tersedia di Kantor
UPB dan kantor lapangan (100%)
Prosedur (SOP)

2) Updating 1 kali dalam 1 tahun (100%)

3) Pelaksanaan 80 s.d 100% sesuai prosedur

2 Operasi a. Operasi Normal 1) Pelaksanaan 80 s.d 100% sesuai pola OP

Waduk operasi

2) Uji Operasi Dilaksanakan 1 kali dalam 1 tahun

dengan kondisi 80 s.d 100%

b. Operasi Darurat 1) Pelaksanaan

Operasi 80 s.d 100% sesuai pola OP

c. Operator 1) Kecukupan 80 s.d 100% jumlah personil terpenuhi

Bendungan jumlah
2) Kompetensi 80 s.d 100% sesuai yang disyaratkan

3 Layanan
Waduk a. Air Baku 1) Kecukupan 80 s.d 100% tercapai

2) Kualitas Air 80 s.d 100% tercapai

Komplain dibawah 2 kali dalam waktu 1
3) Kepuasan User tahun
b. Irigasi 1) Kecukupan 80 s.d 100% tercapai
2) Kualitas Air 80 s.d 100% tercapai

3) Kepuasan User Komplain dibawah 2 kali dalam waktu 1

tahun
c. PLTA 1) Kecukupan 80 s.d 100% tercapai
2) Kualitas Air 80 s.d 100% tercapai
Komplain dibawah 2 kali dalam waktu 1
3) Kepuasan User tahun

d. Fasilitas Umum 1) Kecukupan 80 s.d 100% tercapai

2) Kualitas Air 80 s.d 100% tercapai

 3) Kepuasan User Komplain dibawah 2 kali dalam waktu 1
tahun
e. Industri 1) Kecukupan 80 s.d 100% tercapai
2) Kualitas Air 80 s.d 100% tercapai
Komplain dibawah 2 kali dalam waktu 1
3) Kepuasan User tahun
 Kriteria
Cukup (70 s.d <80) Kurang (55 s.d ≤70)
Pengesahan Ada dan tersedia di salah Belum disahkan namun tersedia di salah
satu kantor UPB atau kantor lapangan satu kantor UPB atau kantor lapangan
(75%) (55%)
ketidaksesuaian terhadap operasi 20 s.d ketidaksesuaian terhadap operasi 30 s.d
<30 % ≤40 %
70 s.d <80% sesuai prosedur 55 s.d <70% sesuai prosedur
Pengesahan Ada dan tersedia di salah Belum disahkan namun tersedia di salah
satu kantor UPB atau kantor lapangan satu kantor UPB atau kantor lapangan
(75%) (55%)
1 kali antara 1 s.d 3 tahun (75%) 1 kali antara 3 s.d 5 tahun (60%)
Dilakukan antara 0 s.d 2 minggu setelah Dilakukan diatas 2 s.d 4 minggu setelah
pola operasi berjalan (75%) pola operasi berjalan (60%)

70 s.d <80% sesuai pola operasi waduk 55 s.d <70% sesuai pola operasi waduk

Pengesahan Ada dan tersedia di salah Belum disahkan namun tersedia di salah
satu kantor UPB atau kantor lapangan satu kantor UPB atau kantor lapangan
(75%) (55%)

1 kali antara 1 s.d 3 tahun (75%) 1 kali antara 3 s.d 5 tahun (60%)
70 s.d <80% sesuai prosedur 55 s.d <70% sesuai prosedur

70 s.d <80% sesuai pola OP 55 s.d <70% sesuai pola OP

Dilaksanakan 1 kali dalam 1 tahun Dilaksanakan 1 kali dalam 1 tahun

dengan kondisi 70 s.d <80% dengan kondisi 55 s.d <70%

70 s.d <80% sesuai pola OP 55 s.d <70% sesuai pola OP

70 s.d <80% jumlah personil terpenuhi 55 s.d <70% jumlah personil terpenuhi

70 s.d <80% sesuai yang disyaratkan 55 s.d <70% sesuai yang disyaratkan

70 s.d <80% tercapai 55 s.d <70% tercapai

70 s.d <80% tercapai 55 s.d <70% tercapai

Komplain antara 3 s.d 4 kali dalam waktu Komplain antara 5 s.d 6 kali dalam waktu
1 tahun 1 tahun
70 s.d <80% tercapai 55 s.d <70% tercapai
70 s.d <80% tercapai 55 s.d <70% tercapai
Komplain antara 3 s.d 4 kali dalam waktu Komplain antara 5 s.d 6 kali dalam waktu
1 tahun 1 tahun
70 s.d <80% tercapai 55 s.d <70% tercapai
70 s.d <80% tercapai 55 s.d <70% tercapai
Komplain antara 3 s.d 4 kali dalam waktu Komplain antara 5 s.d 6 kali dalam waktu
1 tahun 1 tahun

70 s.d <80% tercapai 55 s.d <70% tercapai

70 s.d <80% tercapai 55 s.d <70% tercapai

Komplain antara 3 s.d 4 kali dalam waktu Komplain antara 5 s.d 6 kali dalam waktu
1 tahun 1 tahun
70 s.d <80% tercapai 55 s.d <70% tercapai
70 s.d <80% tercapai 55 s.d <70% tercapai
Komplain antara 3 s.d 4 kali dalam waktu Komplain antara 5 s.d 6 kali dalam waktu
1 tahun 1 tahun
 Buruk (<55)

Belum disahkan namun tidak tersedia di

kantor UPB dan kantor lapangan (0%)

ketidaksesuaian terhadap operasi >40%

<55% sesuai prosedur

Belum disahkan namun tidak tersedia di

kantor UPB dan kantor lapangan (0%)

1 kali di atas 5 tahun (40%)

Dilakukan diatas 4 minggu setelah pola
operasi berjalan (40%)

<55% sesuai pola operasi waduk

Belum disahkan namun tidak tersedia di

kantor UPB dan kantor lapangan (0%)

1 kali di atas 5 tahun (40%)

<55% sesuai prosedur

<55% sesuai pola OP

Dilaksanakan 1 kali dalam 1 tahun

dengan kondisi <55% atau tidak
dilaksanakan

<55% sesuai pola OP

<55% jumlah personil terpenuhi

<55% sesuai yang disyaratkan

<55% tercapai

<55% tercapai
Komplain diatas 6 kali dalam waktu 1
tahun
<55% tercapai
<55% tercapai
Komplain diatas 6 kali dalam waktu 1
tahun
<55% tercapai
<55% tercapai
Komplain diatas 6 kali dalam waktu 1
tahun

<55% tercapai

<55% tercapai
Komplain diatas 6 kali dalam waktu 1
tahun
<55% tercapai
<55% tercapai
Komplain diatas 6 kali dalam waktu 1
tahun
Blangko Penilaian Kinerja Sistem Keamanan dan Lingkungan Embung
Nama Embung : Dumati Kabupaten : Gorontalo
No Komponen Sub-Komponen Elemen Penilaian
Baik (80 s.d 100)
Hasil Kecukupan
1 Pengamatan a. Elevasi Muka Air 1) ≥90% Terpenuhi
Instrumentasi jumlah

2) Kondisi alat <10% tdk berfungsi

3) Hasil
Pengamatan
<15% dari elv normal kearah batas kritis
dan <25% diatas elv normal

hasil pengamatan ≥90% dlm 1 tahun

4) Pelaporan Laporan dan hasil analisa terpenuhi 80

s.d 100%

h. Hidroklimatologi 1) Kecukupan 90 s.d 100% Terpenuhi

jumlah
2) Kondisi alat <10% tdk berfungsi

3) Hasil syarat keamanan terpenuhi 80 s.d 100%

Pengamatan

4) Pelaporan Laporan dan hasil analisa terpenuhi 80

s.d 100 %

2 Inspeksi a. Inspeksi rutin 1) Pelaksanaan: dilaksanakan 80 s.d 100% sesuai jadwal

2) Pelaporan, laporan lengkap 80 s.d 100%

3) Tindak lanjut 80 s.d 100 % dilaksanakan berdasarkan

rekomendasi

b. Inspeksi
biasa
berkala 1) Pelaksanaan: dilaksanakan 80 s.d 100% sesuai jadwal

2) Pelaporan, laporan lengkap 80 s.d 100%

80 s.d 100 % dilaksanakan berdasarkan
3) Tindak lanjut rekomendasi

c. Inspeksi Besar 1) Pelaksanaan: Dilakukan 1 kali dalam 5 Tahun

2) Pelaporan, laporan lengkap 80 s.d 100%

80 s.d 100 % dilaksanakan berdasarkan
3) Tindak lanjut rekomendasi
Pemeriksaan Luar
d. 1) Pelaksanaan Dilakukan 1 s.d 3 hari setelah kejadian
Biasa
2) Pelaporan, laporan lengkap 80 s.d 100%

3) Tindak lanjut 80 s.d 100 % dilaksanakan berdasarkan

rekomendasi

3 Kondisi Waduk a. Kualitas Air Waduk 1) Pengukuran

Kualitas Air
Dilakukan 4 kali atau lebih per tahun,
minimal di lakukan di 3 titik pemantauan

Hasil
2) pemantauan Baik

3) Upaya
Pencegahan
80 s.d 100 % dilaksanakan berdasarkan
rekomendasi
 b. Kebersihan Waduk 1) Vegetasi Air 80 s.d 100 % bersih

2) Sampah waduk 80 s.d 100 % bersih

c. Sedimentasi 1) Pengukuran Dilakukan 2 kali per tahun (100%)

Waduk Sedimen

2) Upaya 80 s.d 100 % dilaksanakan berdasarkan

Pencegahan rekomendasi

Kondisi
4 Sempadan dan a. Kondisi grenbelt
dan sempadan 1) Kondisi
vegetasi 80 s.d 100% masih bagus
Greenbelt

b. Upaya konservasi 1) Upaya 80 s.d 100% dilaksanakan berdasarkan

konservasi rekomendasi
Aktivitas
5 Masyarakat Di Tubuh
Sekitar Waduk a. masyarakat sekitar 1) Bendungan
80 s.d 100% aktivitas tidak mengganggu
kinerja
Waduk

2) Di Waduk 80 s.d 100% aktivitas tidak mengganggu

kinerja

3) Di tepi waduk/ 80 s.d 100% aktivitas tidak mengganggu

greenbelt kinerja

b. Hubungan dengan 1) Pelibatan

masyarakat Masyarakat
80 s.d 100 % masyarakat sekitar waduk
melakukan Kerjasama
 Kriteria
Cukup (70 s.d <80) Kurang (55 s.d ≤70)

75 s.d <90% Terpenuhi 60 s.d <75% Terpenuhi

10 s.d <20% tdk berfungsi 20 s.d <30% tdk berfungsi

15 s.d <20% dari elv normal kearah batas 20 s.d <25% dari elv normal kearah batas
kritis dan <50% diatas elv normal kritis dan <75% diatas elv normal

hasil pengamatan 80 s.d <90% dlm 1 hasil pengamatan 70 s.d <80% dlm 1
tahun tahun
Laporan dan hasil analisa terpenuhi 70 Laporan dan hasil analisa terpenuhi 55
s.d <80% s.d <70%

75 s.d <90% Terpenuhi 60 s.d <75% Terpenuhi

10 s.d <20% tdk berfungsi 20 s.d <30% tdk berfungsi

syarat keamanan terpenuhi 70 s.d <80% syarat keamanan terpenuhi 55 s.d <70%

Laporan dan hasil analisa terpenuhi 70 Laporan dan hasil analisa terpenuhi 55
s.d <80% s.d <70%

dilaksanakan 70 s.d <80% sesuai jadwal dilaksanakan 55 s.d <70% sesuai jadwal

laporan lengkap 70 s.d <80% laporan lengkap 55 s.d <70%

70 s.d <80% dilaksanakan berdasarkan 55 s.d <70% dilaksanakan berdasarkan
rekomendasi rekomendasi

dilaksanakan 70 s.d <80% sesuai jadwal dilaksanakan 55 s.d <70% sesuai jadwal

laporan lengkap 70 s.d <80% laporan lengkap 55 s.d <70%

70 s.d <80% dilaksanakan berdasarkan 55 s.d <70% dilaksanakan berdasarkan
rekomendasi rekomendasi

Dilakukan 1 kali dalam 5 s.d 10 tahun Dilakukan 1 kali diatas 10 tahun

laporan lengkap 70 s.d <80% laporan lengkap 55 s.d <70%

70 s.d <80% dilaksanakan berdasarkan 55 s.d <70% dilaksanakan berdasarkan
rekomendasi rekomendasi

Dilakukan 4 s.d 5 hari setelah kejadian Dilakukan 6 s.d 7 hari setelah kejadian

laporan lengkap 70 s.d <80% laporan lengkap 55 s.d <70%

70 s.d <80% dilaksanakan berdasarkan 55 s.d <70% dilaksanakan berdasarkan
rekomendasi rekomendasi

Dilakukan 2 s.d 3 kali per tahun, minimal Dilakukan 1 kali per tahun di 3 titik
dilakukan di 3 titik pemantauan atau
dilakukan 1 s.d 12 kali namun hanya di 2 pemantauan atau dilakukan 3 s.d 12 kali
titik pemantauan di 1 titik pemantauan

Cemar Ringan Cemar Sedang

70 s.d <80% dilaksanakan berdasarkan 55 s.d <70% dilaksanakan berdasarkan

rekomendasi rekomendasi
70 s.d <80% bersih 55 s.d 70% bersih

70 s.d <80% bersih 55 s.d 70% bersih

Dilakukan 1 kali per tahun (75%) Dilakukan 1 kali dalam 2 s.d 5 tahun
(60%)
70 s.d <80% dilaksanakan berdasarkan 55 s.d <70% dilaksanakan berdasarkan
rekomendasi rekomendasi

70 s.d <80% masih bagus 55 s.d <70% masih bagus

70 s.d <80% dilaksanakan berdasarkan 55 s.d <70% dilaksanakan berdasarkan

rekomendasi rekomendasi

70 s.d <80% aktivitas tidak mengganggu 55 s.d 70% aktivitas tidak mengganggu
kinerja kinerja

70 s.d <80% aktivitas tidak mengganggu 55 s.d 70% aktivitas tidak mengganggu
kinerja kinerja

70 s.d <80% aktivitas tidak mengganggu 55 s.d 70% aktivitas tidak mengganggu
kinerja kinerja

70 s.d <80% masyarakat sekitar waduk 55 s.d <70% masyarakat sekitar waduk
melakukan Kerjasama melakukan Kerjasama
 Buruk (<55)

<60% Terpenuhi

>30% tdk berfungsi

>25% dari elv normal kearah batas kritis

dan <100% diatas elv normal

hasil pengamatan <70% dlm 1 tahun

Laporan dan hasil analisa terpenuhi <55

%

<60% Terpenuhi

>30% tdk berfungsi

syarat keamanan terpenuhi <55 %

Laporan dan hasil analisa terpenuhi <55

%

dilaksanakan <55 % sesuai jadwal

laporan lengkap <55%

<55% dilaksanakan berdasarkan
rekomendasi

dilaksanakan <55 % sesuai jadwal

laporan lengkap <55%

<55% dilaksanakan berdasarkan
rekomendasi

Tdk Dilakukan

laporan lengkap <55%

<55% dilaksanakan berdasarkan
rekomendasi
Dilakukan diatas 8 hari setelah kejadian
atau tidak dilakukan
laporan lengkap <55%
<55% dilaksanakan berdasarkan
rekomendasi

dilakukan kurang dari 3 kali per tahun

pada 1 titik pemantauan atau tidak
pernah dilakukan pemantauan

Cemar Berat

<55% dilaksanakan berdasarkan

rekomendasi
<55% bersih

<55% bersih

Dilakukan 1 kali diatas 5 tahun (50%)

<55% dilaksanakan berdasarkan

rekomendasi

<55% masih bagus

<55% dilaksanakan berdasarkan

rekomendasi

<55% aktivitas tidak mengganggu kinerja

<55% aktivitas tidak mengganggu kinerja

<55% aktivitas tidak mengganggu kinerja

<55% masyarakat sekitar waduk

melakukan Kerjasama
Blangko Penilaian Kinerja Kelembagaan Embung
Nama Embung : Dumati Kabupaten : Gorontalo
 Kriteria
No Komponen Sub-Komponen Elemen Penilaian
Baik (80 s.d 100)
1. a. 1) legalitas ada, disahkan (100%)
Unit Struktur Organisasi
Pengelola 2) Kelengkapan 80 s.d 100% jumlah personil terpenuhi
Bendungan
b. Kompetensi 1) Kepala UPB 80 s.d 100% sesuai yang disyaratkan
2) Kepala Seksi 80 s.d 100% sesuai yang disyaratkan
3) Staff 80 s.d 100% sesuai yang disyaratkan
4) petugas 80 s.d 100% sesuai yang disyaratkan

c. Kinerja UPB 1) Pelaporan 80 s.d 100% kewajiban pelaporan

terpenuhi
2) staff tercapainya kinerja 80 s.d 100%
d. Pembiayaan 1) Kecukupan 80 s.d 100% AKNOP
e. 1) Ketersediaan Ada (100%)
Rencana Strategis
2) Pelaksanaan 80 s.d 100% dilaksanakan

2. Dokumen OP a. Dokumen
Perencanaan 1) Kelengkapan Isi 80 s.d 100% lengkap

100% apabila Terdapat di Balai

2) Lokasi Penyimpanan Bendungan,Kantor Pemilik Bendungan/
Kantor UPB, dan Lokasi Bendungan

Dokumen
b. Pelaksanaan 1) Kelengkapan 80 s.d 100% lengkap
Konstruksi

100% : Terdapat di Balai Bendungan,

2) Lokasi Penyimpanan Kantor Pemilik Bendungan/Kantor UPB,
dan Lokasi Bendungan

c. 1) Kelengkapan 80 s.d 100% lengkap

Dokumen Riwayat 100% : Terdapat di (Balai Bendungan,

OP 2) Lokasi Penyimpanan Kantor Pemilik Bendungan/Kantor UPB,
dan Lokasi Bendungan)

3. Sarana dan a. Gedung/kantor 1) Kecukupan ruang 80 s.d 100% Memadai

Prasarana
2) Kondisi Gedung 80 s.d 100% layak/berfungsi
b. Peralatan Operasi 1) Kecukupan Jumlah 80 s.d 100% memadai
2) Kondisi Alat 80 s.d 100% layak/berfungsi

c. Peralatan
Pemeliharaan 1) Kecukupan Jumlah 80 s.d 100% memadai

2) Kondisi Alat 80 s.d 100% layak/berfungsi

Peralatan
d. Pemantauan 1) Kecukupan Jumlah 80 s.d 100% memadai

2) Kondisi Alat 80 s.d 100% layak/berfungsi

e. Kendaraan 1) Kecukupan Jumlah 80 s.d 100% memadai
2) Kondisi Kendaraan 80 s.d 100% layak/berfungsi
 Cukup (70 s.d <80)
- -
70 s.d <80% jumlah personil terpenuhi
70 s.d <80% sesuai yang disyaratkan
70 s.d <80% sesuai yang disyaratkan
70 s.d <80% sesuai yang disyaratkan
70 s.d <80% sesuai yang disyaratkan
70 s.d <80% kewajiban pelaporan
terpenuhi
tercapainya kinerja 70 s.d <80%
70 s.d <80% AKNOP
- -
70 s.d <80% dilaksanakan
70 s.d <80% lengkap
75%: Minimal terdapat di 2 s.d 3 lokasi
(Balai Bendungan,Kantor Pemilik
Bendungan/ Kantor UPB, dan Lokasi
Bendungan)
70 s.d <80% lengkap
75%: Minimal terdapat di 2 s.d 3 lokasi
(Balai Bendungan,Kantor Pemilik
Bendungan/ Kantor UPB, dan Lokasi
Bendungan)
70 s.d <80% lengkap
75%: Minimal terdapat di 2-3 lokasi
(Balai Bendungan,Kantor Pemilik
Bendungan/ Kantor UPB, dan Lokasi
Bendungan)
70 s.d <80% Memadai
70 s.d <80% layak/berfungsi
70 s.d <80% Memadai
70 s.d <80% layak/berfungsi
70 s.d <80% Memadai
70 s.d <80% layak/berfungsi
70 s.d <80% Memadai
70 s.d <80% layak/berfungsi
70 s.d <80% Memadai
70 s.d <80% layak/berfungsi
Kurang (55 s.d ≤70)
55 s.d <70% jumlah personil terpenuhi
55 s.d <70% sesuai yang disyaratkan
55 s.d <70% sesuai yang disyaratkan
55 s.d <70% sesuai yang disyaratkan
55 s.d <70% sesuai yang disyaratkan
55 s.d <70% kewajiban pelaporan
terpenuhi
tercapainya kinerja 55 s.d <70%
55 s.d <70% AKNOP
55 s.d <70% dilaksanakan
55 s.d <70% lengkap
60% : Minimal terdapat di 1 Lokasi
Bendungan
55 s.d <70% lengkap
60% : Minimal terdapat di 1 Lokasi (Balai
Bendungan, Kantor Pemilik
Bendungan/Kantor UPB, dan Lokasi
Bendungan)
55 s.d <70% lengkap
60% : Minimal terdapat di 1 Lokasi
(Balai Bendungan, Kantor Pemilik
Bendungan/ Kantor UPB, dan Lokasi
Bendungan)
55 s.d <70% Memadai
55 s.d <70% layak/berfungsi
55 s.d <70% Memadai
55 s.d <70% layak/berfungsi
55 s.d <70% Memadai
55 s.d <70% layak/berfungsi
55 s.d <70% Memadai
55 s.d <70% layak/berfungsi
55 s.d <70% Memadai
55 s.d <70% layak/berfungsi
 Buruk (<55)
blm disahkan (50%)

<55% jumlah personil terpenuhi

<55% sesuai yang disyaratkan

<55% sesuai yang disyaratkan
<55% sesuai yang disyaratkan
<55% sesuai yang disyaratkan

<55% kewajiban pelaporan terpenuhi

tercapainya kinerja <55%

<55% AKNOP
tidak (50%)
<55% dilaksanakan

<55% lengkap

0%: Tidak ada sama sekali

<55% lengkap

0%: Tidak ada sama sekali

<55% lengkap

0%: Tidak ada sama sekali

<55% Memadai

<55% layak/berfungsi
<55% Memadai
<55% layak/berfungsi

<55% Memadai

<55% layak/berfungsi

<55% Memadai

<55% layak/berfungsi
<55% Memadai
<55% layak/berfungsi