FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA TURNAMEN FUTSAL IPK CUP 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Asal Sekolah : …………………………………………………

Nama Penanggung jawab : ……………………………………………….

Alamat : ………………………………….………………
…………………………………………………
No Telepon : …………………. Fax: ………………………

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
IPK CUP 2022 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 14 orang pemain, dan 4 orang official
beserta biodata yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, sIstem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh
anggotatim dan supporter selama penyelenggaraan IPK CUP 2022.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan panitia.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila
terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

................, ................. 2022

Yang menyatakan

Penanggung Jawab Panitia

 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : …………………………………………………

Nama PenangungJawab : …………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………

NO.
NO NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR
PUNGGUNG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

OFFICIAL
1
2
3
4

................,…………………2022

Penanggung Jawab Panitia

FOTO OFFICIAL & PEMAIN
IPK CUP 2022

NAMA TIM :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :

Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung :
Nama : Nama : Nama :
No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama :
No Punggung : No Punggung :