Nomor : 166/PBVSI-KS/IX/2022 Banjarmasin, 18 September 2022

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Hasil Seleksi Atlet Pra POPNAS Bolavoli

KepadaYth.
Bapak/Saudara(i)
1. Ketua Umum PBVSI Kab. Tanah Laut
2. Ketua Umum PBVSI Kab. HSS
3. Ketua Umum PBVSI Kota Banjarbaru
4. Ketua Umum PBVSI Kab. Banjar
5. Ketua Umum PBVSI Kab. HST
6. Ketua Umum PBVSI Kab. Tanah Bumbu
7. Ketua Umum PBVSI Kab. Tapin
8. Ketua Umum PBVSI Kab. Kotabaru

Di
Tempat

“Salam Olahraga”
Dengan Hormat,

1. Dasar
a. Hasil Seleksi Atlet yang ke 1 dan yang ke 2.
b. Hasil Rapat Koordinasi Pengurus PBVSI Kalsel dan Tim Pelatih Pra POPNAS.

2. Sehubungan butir 1 (satu) kami memberitahukan daftar nama Atlet yang lolos seleksi 1 dan seleksi 2
untuk mengikuti Training Camp Bolavoli di Banjarmasin pada tanggal 25 September – 25 Oktober
2022 dan menuju Kejuaraan Pra POPNAS Tahun 2022 di Banjarbaru pada tanggal 28 Oktober – 04
November 2022. (daftar nama Terlampir)

3. Sehubungan butir 1 (satu) dan 2 (dua) dimohon kepada pengcab PBVSI Se kalsel agar bisa
memberitahukan kepada Atlet yang bersangkutan agar bisa melengkapi persyaratan yang sudah
ditetapkan oleh Panitia Pra POPNAS dan Atlet yang bersangkutan bisa datang langsung ke Sekretariat
PBVSI Kalsel untuk mendatangani Fakta Integritas Atlet pada tanggal 20 September 2022.
(daftar Persyaratan Terlampir)

4. Demikian disampaikan atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS PROVINSI PBVSI KALIMANTAN SELATAN

Ketua Harian, Sekretaris Umum,

H. MUCHLIS MOCHTAR Drs. ABDURAHMAN ABDI

Tembusan :
1. Kadispora Prov. Kalsel
2. DISPORA Kab/Kota se Kalsel
2. Ketua Umum Pengprov PBVSI Kalsel (sebagai laporan)
3. Pertinggal

Sekretariat : Komplek GOR Hasanuddin HM Banjarmasin jln P. Antasari

Telp. (0511) 6742307, Fax. (0511) 6742311
 PERSYARATAN YANG HARUS DILENGKAPI

A. Atlet (sesuai kuota)

1. Pas Foto 4 x 6 terbaru berwarna (4 buah)
2. NIS / NISN (Asli dan Fotokopi)
3. Raport (Asli dan Fotokopi Legalisir)
4. Ijazah Terakhir (Asli dan Fotokopi Legalisir)
5. Akta Kelahiran / Surat Kenal Lahir (Asli dan Fotokopi)
6. Surat Keterangan Aktif Sekolah (Asli dan Fotokopi)
7. Surat Keterangan Pengprov Cabor (Asli dan Fotokopi)
8. Surat Keterangan Sehat (Asli dan Fotokopi)
9. Kartu Keluarga (Fotokopi)

B. Pelatih (sesuai kuota) dan Official (sesuai kuota)

1. Pas Foto 4 x 6 terbaru berwarna (4 buah)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3. Surat Keterangan Sehat (Asli dan Fotokopi)
4. Kartu Keluarga (Fotokopi)

Sekretariat : Komplek GOR Hasanuddin HM Banjarmasin jln P. Antasari

Telp. (0511) 6742307, Fax. (0511) 6742311
 DAFTAR NAMA ATLET PRA POPNAS TAHUN 2022

Atlet Putra
NO NAMA ASAL DAERAH KETERANGAN

1 WIJAYA MUKTI NUGROHO BANJAR TIM INTI/MENGIKUTI TC

2 MUHAMMAD NURHIDAYAT TAPIN TIM INTI/MENGIKUTI TC
3 SATRIO RAHMADITYA UTAMA TAPIN TIM INTI/MENGIKUTI TC
4 DEBI ARIS MUNANDAR TANBU TIM INTI/MENGIKUTI TC
5 DAVIANSYAH HST TIM INTI/MENGIKUTI TC
6 M RASAFAT BJB TIM INTI/MENGIKUTI TC
7 M RIFKY RAYNIZAR BJB TIM INTI/MENGIKUTI TC
8 M HASYA FAZA HARI MUKTI BJB TIM INTI/MENGIKUTI TC
9 FEMAS ADI PRAMANA TANAH LAUT TIM INTI/MENGIKUTI TC
10 MUHAMMAD NAVAN SETIAWAN TANAH LAUT TIM INTI/MENGIKUTI TC
11 RAMADANI TANAH LAUT TIM INTI/MENGIKUTI TC
12 MALIK ABDUL AZIZ YULIANTO TANAH LAUT TIM INTI/MENGIKUTI TC
CADANGAN
13 RAHMAT HIDAYAT TANAH LAUT TIDAK MENGIKUTI TC

14 SANDI LUTFINO TAPIN TIDAK MENGIKUTI TC

15 ROY TRI KISTANTO TAPIN TIDAK MENGIKUTI TC

16 I MADE PUTRA ADYANA BJB TIDAK MENGIKUTI TC

Catatan :
1. Contact Persone : Syahrial Prahmana (081251202900)
2. Penyerahan Persyaratan dan Penandatangan Fakta Integritas pada tanggal 20 September 2022 pukul 08.00 – 18.00
3. Penandatangan Fakta Integritas harus Atlit bersangkutan/didampingi orang tua/pelatih
4. Yang mengikuti TC hanya Atlet yang terpilih dari angka 1 – 12.
5. Atlet cadangan bisa saja mengganti atlet inti/utama dari pertimbangan Pengprov PBVSI Kalsel dan Tim Pelatih Pra
POPNAS
6. Atlet Cadangan tidak Mengikuti Training Camp.

Sekretariat : Komplek GOR Hasanuddin HM Banjarmasin jln P. Antasari

Telp. (0511) 6742307, Fax. (0511) 6742311
 Atlet Putri
NO NAMA ASAL DAERAH KETERANGAN

1 SAFARANI NUR BERLIANTI TANAH BUMBU TIM INTI/MENGIKUTI TC

2 MALIKHA AURORA PRASETYA BANJARBARU TIM INTI/MENGIKUTI TC
3 RIZKY AMELIA BANJARBARU TIM INTI/MENGIKUTI TC
4 HERLI NOVILIANA DASI KOTABARU TIM INTI/MENGIKUTI TC
5 DIMAS TRIYANTI KOTABARU TIM INTI/MENGIKUTI TC
6 ELISA HSS TIM INTI/MENGIKUTI TC
7 GUSTI DEVINA APRILYA HSS TIM INTI/MENGIKUTI TC
8 NOR AISYAH HSS TIM INTI/MENGIKUTI TC
9 DEVIONA ELYTA SUSANTA HST TIM INTI/MENGIKUTI TC
10 DYNA AULIA PUTRI TAPIN TIM INTI/MENGIKUTI TC
11 SITI MAIMUNAH BANJAR TIM INTI/MENGIKUTI TC
12 VIRNANDA APRILIA PUTRI TANAH LAUT TIM INTI/MENGIKUTI TC
CADANGAN
13 DEA ADELIA JAWIKA BANJAR TIDAK MENGIKUTI TC

14 NAUFALLIA HANIFAH BANJAR TIDAK MENGIKUTI TC

15 CHARELISA AJENG HADINAR BANJARBARU TIDAK MENGIKUTI TC

16 WINDA LESTARI TANAH BUMBU TIDAK MENGIKUTI TC

Catatan :
1. Contact Persone : Syahrial Prahmana (081251202900)
2. Penyerahan Persyaratan dan Penandatangan Fakta Integritas pada tanggal 20 September 2022 pukul 08.00 – 18.00
3. Penandatangan Fakta Integritas harus Atlit bersangkutan/didampingi orang tua/pelatih
4. Yang mengikuti TC hanya Atlet yang terpilih dari angka 1 – 12.
5. Atlet cadangan bisa saja mengganti atlet inti/utama dari pertimbangan Pengprov PBVSI Kalsel dan Tim Pelatih Pra
POPNAS
6. Atlet Cadangan tidak Mengikuti Training Camp.

Sekretariat : Komplek GOR Hasanuddin HM Banjarmasin jln P. Antasari

Telp. (0511) 6742307, Fax. (0511) 6742311