Nomor SOP nomor/SOP/kode instalasi.

/RSPRESPIRA/b
ulan dalam Romawi/Tahun pertama kali ter
bit

Tanggal Pembuatan 01 Agustus 2016

Tanggal Revisi 04 Januari 2021
Tanggal Efektive 04 Januari 2021
Disahkan Oleh DIREKTUR
RUMAH SAKIT PARU RESPIRA
RUMAH SAKIT PARU RESPIRA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

dr. Gregorius Anung Trihadi, MPH

NIP. 19720509 200212 1 002
Nama SOP Pelayanan Denda Pasien JKN

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

1. Peraturan Daerah Istimewa Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 1 Tahun 2018 tentang Kelembagaan 1. Memiliki kemampuan memberikan pelayanan denda pasien JKN
Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta (Lembaran Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2. Mengetahui tujuan pelayanan denda pasien JKN
2018 Nomor 7). 3. Mengetahui bahan dan alat pelayanan denda pasien JKN
2. Peraturan Gubernur Nomor 117 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur 4. Mengetahui langkah-langkah atau alur pelayanan denda pasien
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Berita Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2014 Nomor JKN
118).
3. Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 89 Tahun 2018 tentang Susunan Organisasi,
Tugas, Fungsi, Dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Paru Respira Pada Dinas Kesehatan
(Berita Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2018 Nomor 89).
4. Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 51 Tahun 2020 tentang Tata Kelola Rumah Sakit
Paru Respira (Berita Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2020 Nomor 51).
5. Peraturan Direktur Rumah Sakit Paru Respira Nomor 188/00021 Tahun 2021Tentang Pedoman Tata Nask
ah Dinas di Rumah Sakit Paru Respira.
Keterkaitan Peralatan / Perlengkapan
1. Instalasi Rekam Medis 1.Komputer
2. Instalasi Rawat Inap 2.Printer
3.Alat tulis

Peringatan Pencatatan dan Pendataan

Apabila prosedur tidak dilaksanakan maka pasien klaim pembayaran pasien JKN tidak dapat diajukan sehingga ber Disimpan sebagai SEP (Surat Eligibilitas Peserta) Rawat Inap
dampak pada mutu pelayanan di Rumah Sakit.

SOP : Pelayanan Denda Pasien JKN

Halaman SO
 KEGIATAN PELAKSANA MUTU BAKU KETERANGAN

Petugas Keluarga Kelengkapan dan Waktu

Entri Pasien Peralatan Output

1 2 3 7 8 9 10
1. Petugas menerima data pasien JKN rawat inap yang dikenai denda Data pasien rawat 1 menit Penerimaan data Tanda
inap pasien JKN awal/mulai*

2. Petugas melakukan grouping pada aplikasi E-Klaim INA-CBG sesuai Data pasien rawat 2 menit Hasil grouping pada Tanda proses
dengan data sosial dan penyakit pasien untuk mendapatkan kode INA- inap, komputer aplikasi E-Klaim INA- pelaksanaan
CBG yang akan diisi pada situs SIPP CBG kegatan*

3. Petugas mengakses situs SIPP pada alamat sip.bpjs-kesehatan.go.id Komputer 1 menit Situs SIPP terbuka Tanda proses
dan login dengan memasukkan username serta password pelaksanaan
kegatan*
4. Petugas mengakses menu ‘Denda Layanan’ kemudian ‘Entry Denda’ Data pasien rawat 5 menit Hasil entry denda Tanda proses
dan memasukkan nomor kartu peserta JKN yang dirawat inap inap, komputer pelaksanaan
kemudian masukkan kode INA-CBG dan data lainnya dengan lengkap kegatan*

5. Petugas mencetak hasil entry dan mengeklik tombol ‘Approve’ Komputer, printer 1 menit Hasil cetak entry Tanda
denda Pengambilan
keputusan*
6. Petugas meminta keluarga pasien untuk mengisi Surat Pernyataan Hasil cetak entry 1 menit Penyerahan hasil entry Tanda proses
Pembayaran Denda Pelayanan denda denda pelaksanaan
kegatan*

7. Keluarga pasien mengisi Surat Pernyataan Pembayaran Denda Blangko Surat 1 menit Surat Pernyataan Tanda proses
Pelayanan Pernyataan Pembayaran Denda pelaksanaan
Pembayaran Denda Pelayanan diterima kegatan*
Pelayanan, alat tulis keluarga pasien
8. Petugas menyerahkan hasil entry denda kepada keluarga pasien dan Blangko Surat 5 menit Surat Pernyataan Tanda proses
meminta keluarga untuk membayarkan denda pada channel Pernyataan Pembayaran Denda pelaksanaan
pembayaran yang ditentukan sesuai dengan hasil entry dari situs SIPP Pembayaran Denda Pelayanan telah terisi kegatan*
Pelayanan, alat tulis
9. Keluarga pasien membayar denda - 60 menit Denda dibayarkan

10. Petugas menerima bukti pembayaran denda dari keluarga pasien Bukti pembayaran 1 menit Bukti pembayaran Tanda Akhir/Selesai*
denda dari keluarga denda dari keluarga
pasien pasien diterima
petugas

Halaman SO
11. Petugas membuat SEP Rawat Inap Komputer, printer 3 menit SEP Rawat Inap

12. Petugas mengisi Blangko Verifikasi Syarat Administrasi Pasien Blangko Verifikasi 2 menit Blangko Verifikasi
Jaminan Rawat Inap dan meberikannya kepada keluarga pasien Syarat Administrasi Syarat Administrasi
untuk kemudian diserahkan kepada perawat bangsal Pasien Jaminan Pasien Jaminan Rawat
Rawat Inap, alat tulis Inap terisi dan
diserahkan kepada
keluarga

Halaman SO