KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH ACEH

LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II BANDA ACEH
Jl. Lembaga Desa Bineh Blang, Kec. Ingin Jaya, Kab. Aceh Besar
Email: lpka.419136@gmail.com

Banda Aceh, 31 Oktober 2019

Nomor : W1.PAS.28.KP.03.04-
Lampiran :-
Hal : Permohonan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil (PNS)
dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Hukum
melalui Penyesuaian/Inpassing

Kepada Yth.
Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM Aceh
Di
Banda Aceh

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan

Reformasi Birokrasi Nomor 42 Tahun 2018 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri
Sipil Dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Hukum Melalui Penyesuaian / Inpassing,
bersama ini dengan hormat kami sampaikan permohonan pengangkatan PNS dalam
Jabatan Fungsional Penyuluh Hukum melalui penyesuaian / inpassing sebagai
berikut:
Nama
Pangkat TMT Unit
Lengkap Pendi-
No NIP /Gol. Pangk Jabatan Kerja/ Ket.
dan dikan
Ruang at Instansi
Gelar
Kasi LPKA
197210 Pembin
Yusri, 01/10/2 registrasi Kelas II S2 Ilmu
1. 011994 a (IV/a)
S.H.,MH 017 dan Banda Hukum
031001
klasifikasi Aceh
Kasubsi LPKA
196510 Penata
Hafrilin 01/10 Penilaian dan Kelas II S1 Ilmu
2. 131992 Tk. 1
da S.H /2007 Pengklasifika Banda Hukum
032001 (III/d) sian Aceh

Atas perhatian dan perkenan Bapak, kami mengucapkan terima kasih.

Banda Aceh, 31 Oktober 2019

KEPALA

Ridha Ansari
NIP 197411041999021001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH ACEH
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II BANDA ACEH
Jl. Lembaga Desa Bineh Blang, Kec. Ingin Jaya, Kab. Aceh Besar
Email: lpka.419136@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ridha Ansari

2. NIP : 197411041999021001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
4. Jabatan : Kepala Lembaga Pembinaan Khusus Anak Kelas II B. Aceh
5. Unit Kerja : Lembaga Pembinaan Khusus Anak Kelas II Banda Aceh
6. Instansi : Kementerian Hukum dan HAM Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa : (Jika Perseorangan)

1. Nama : Yusri
2. NIP : 197210011994031001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
4. Jabatan : Kasi registrasi dan klasifikasi
5. Unit Kerja : Lembaga Pembinaan Khusus Anak Kelas II Banda Aceh
6. Instansi : Kementerian Hukum dan HAM Aceh
(Jika Kolektif) :

Nama
Pangkat TMT Unit
Lengkap Pendi-
No NIP /Gol. Pangk Jabatan Kerja/ Ket.
dan dikan
Ruang at Instansi
Gelar
Kasi LPKA
197210 Pembin
Yusri, 01/10/2 registrasi Kelas II S2 Ilmu
1. 011994 a (IV/a)
S.H.,MH 017 dan Banda Hukum
031001
klasifikasi Aceh
Pegawai Negeri Sipil sebagaimana tersebut diatas, disetujui untuk mengikuti proses
pengangkatan dalam jabatan fungsional Penyuluh Hukum melalui penyesuaian/inpassing
serta telah atau masih melaksanakan tugas dibidang Penyuluhan Hukum.

Surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 31 Oktober 2019

KEPALA

Ridha Ansari
NIP 197411041999021001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH ACEH
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II BANDA ACEH
Jl. Lembaga Desa Bineh Blang, Kec. Ingin Jaya, Kab. Aceh Besar
Email: lpka.419136@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN DAN/ATAU SEDANG MENJALANI

HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Ridha Ansari
2. NIP :
197411041999021001
3. Pangkat/Gol. Ruang :
Pembina (IV/a)
4. Jabatan :
Kepala Lembaga Pembinaan Khusus Anak Kelas II Banda
Aceh (Eselon III b)
5. Unit Kerja : Lembaga Pembinaan Khusus Anak Kelas II Banda Aceh
6. Instansi : Kementerian Hukum dan HAM Aceh
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Yusri
2. NIP : 197210011994031001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
4. Jabatan : Kasi registrasi dan klasifikasi
7. Unit Kerja : Lembaga Pembinaan Khusus Anak Kelas II Banda Aceh
5. Instansi : Kementerian Hukum dan HAM Aceh

Tidak sedang dalam proses pemeriksaan dan/atau sedang menjalani hukuman

disiplin tingkat sedang / berat.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 31 Oktober 2019

KEPALA

Ridha Ansari
NIP 197411041999021001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH ACEH
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II BANDA ACEH
Jl. Lembaga Desa Bineh Blang, Kec. Ingin Jaya, Kab. Aceh Besar
Email: lpka.419136@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN PIMPINAN TINGGI ATAU

JABATAN ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yusri

NIP : 197210011994031001

Unit Kerja : Lembaga Pembinaan Khusus Anak

Kelas II Banda Aceh

Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina (IV/a)

Jabatan : Kasi registrasi dan klasifikasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan administrasi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat penyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banda Aceh, 31 Oktober 2019

Atasan Langsung Yang Membuat Peryataan

Ridha Ansari Yusri

NIP 197411041999021001 NIP 196510131992032001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH ACEH
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II BANDA ACEH
Jl. Lembaga Desa Bineh Blang, Kec. Ingin Jaya, Kab. Aceh Besar
Email: lpka.419136@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI INTEGRITAS DAN MORALITAS YANG BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ridha Ansari

NIP : 197411041999021001

Instansi : Kementerian Hukum dan HAM Aceh

Jabatan : Kepala Lembaga Pembinaan Khusus Anak Kelas II Banda

Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama
Pangkat TMT Unit
Lengkap Pendi-
No NIP /Gol. Pangk Jabatan Kerja/ Ket.
dan dikan
Ruang at Instansi
Gelar
Kasi LPKA
197210 Pembin
Yusri, 01/10/2 registrasi Kelas II S2 Ilmu
1. 011994 a (IV/a)
S.H.,MH 017 dan Banda Hukum
031001
klasifikasi Aceh
Kasubsi LPKA
196510 Penata
Hafrilin 01/10 Penilaian dan Kelas II S1 Ilmu
2. 131992 Tk. 1
da S.H /2007 Pengklasifika Banda Hukum
032001 (III/d) sian Aceh

Memiliki integritas dan moralitas yang baik, untuk dapat di lakukan

penyesuaian/inpassing kedalam Jabatan Fungsional Penyuluh Hukum.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH ACEH
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK Banda Aceh,II 31
KELAS Oktober
BANDA ACEH2019
YangJaya,
Jl. Lembaga Desa Bineh Blang, Kec. Ingin Membuat Pernyataan
Kab. Aceh Besar
Email: lpka.419136@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENGUNDURKAN DIRI DARI Ridha Ansari

JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH HUKUM NIP 197411041999021001
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ridha Ansari

NIP : 197411041999021001

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina (IV/a)

Jabatan : Kepala Lembaga Pembinaan Khusus Anak Kelas II Banda

Aceh

Nama Pendi-
Pangkat TMT Unit
Lengkap dikan
No NIP /Gol. Pangk Jabatan Kerja/ Ket.
dan
Ruang at Instansi
Gelar
Kasi LPKA
197210 Pembin
Yusri, 01/10/2 registrasi Kelas II S2 Ilmu
1. 011994 a (IV/a)
S.H.,MH 017 dan Banda Hukum
031001
klasifikasi Aceh
Kasubsi LPKA
196510 Penata
Hafrilin 01/10 Penilaian dan Kelas II S1 Ilmu
2. 131992 Tk. 1
da S.H /2007 Pengklasifika Banda Hukum
032001 (III/d) sian Aceh

Tidak pernah mengundurkan diri dari jabatan fungsional Penyuluh Hukum.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 31 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Ridha Ansari
NIP 197411041999021001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH ACEH
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II BANDA ACEH
Jl. Lembaga Desa Bineh Blang, Kec. Ingin Jaya, Kab. Aceh Besar
Email: lpka.419136@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yusri

NIP : 197210011994031001

Unit Kerja : Lembaga Pembinaan Khusus Anak

Kelas II Banda Aceh

Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina (IV/a) / 01 Oktober 2007

Jabatan : Kasi registrasi dan klasifikasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak sedang menduduki jabatan fungsional lainnya.

2. Bertangggung jawab dalam menjalankan tugas penyuluhan hukum.

Demikian surat penyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Banda Aceh, 31 Oktober 2019

KEPALA Yang Membuat Peryataan

Ridha Ansari Yusri

NIP 197411041999021001 NIP 196510131992032001

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH ACEH
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II BANDA ACEH
Jl. Lembaga Desa Bineh Blang, Kec. Ingin Jaya, Kab. Aceh Besar
Email: lpka.419136@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA DIMANA SAJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yusri

Tempat tanggal lahir : Ulee Tui, 01 Oktober 1972

Pendidikan : S-2 Ilmu Hukum

Alamat : Desa Miruk Aceh Besar

Unit/Instansi : LPKA Kelas II Banda Aceh / Kementerian Hukum dan

HAM Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya lolos Uji Kompetensi dan mendapatkan
rekomendasi untuk di angkat menjadi Jabatan Fungsional Penyuluh Hukum, saya
bersedia ditempatkan di Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia seluruh wilayah Republik Indonesia yang masih tersedia formasi jabatan
Fungsional Penyuluh Hukum.

Apabila saya tidak dapat memenuhi Surat Pernyataan ini, maka dengan ini saya
bersedia untuk di tunda atau dibatalkan pengangkatan sebagai Jabatan Fungsional
Penyuluh Hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 31 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

(Yusri)