BAGIAN I
Pertanyaan Saringan
Apakah kamu berulang kali melakukan tindak pidana? TIDAK
Berikan tanda centang untuk tiap tindak pidana yang pernah dilakukan baik secara individual maupun
secara berkelompok
DILAKUKAN
DILAKUKAN BERKELOMPOK
NO TINDAK PIDANA
SENDIRI (2 orang atau
lebih)
1 Pencurian (mengutil, rumah kosong, mencopet)
Pencurian dengan kekerasan/ ancaman kekerasan
2
(pemalakan, penjambretan)
3 Pencabulan terhadap orang di bawah 18 tahun
4 Pencabulan terhadap orang di atas 18 tahun
5 Pemerkosaan terhadap orang di bawah 18 tahun
Pemerkosaan terhadap orang di atas 18 tahun
6 √
(sodomi)
7 Penggunaan Narkotika
8 Melukai orang lain (perkelahian/pengeroyokan)
Melukai orang lain hingga menyebabkan kematian
9
(perkelahian/pengeroyokan)
10 Membunuh orang lain dengan terencana
TOTAL
BAGIAN II
Pertanyaan Kunci
JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah kamu punya kelompok khusus (geng) di sekolah yang agresif terhadap
1 √
siswa lain ?
2 Apakah kamu pernah mengancam orang yang kamu kenal? √
3 Apakah kamu sering terlibat perkelahian, lebih dari orang pada umumnya ? √
BAGIAN III
Pertanyaan Umum
A. Hubungan dengan Orangtua/Wali
JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah kamu suka menyampaikan pendapat/keluhan kepada orang
A1 √
tua/wali kamu?
Apakah orang tua/wali kamu membantu menyelesaikan masalah yang
A2 √
kamu hadapi?
A3 Apakah orang tua/wali kamu mengetahui kegiatan kamu sehari-hari? √
A4 Apakah kamu bertemu dengan orang tua/wali setiap hari? √
A5 Apakah kamu selalu berpamitan jika ingin pergi keluar rumah? √
Lingkungan Sekolah
JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
B1 Apakah kamu sering berkelahi di sekolah? √
B2 Apakah kamu sering dihukum di sekolah? √
Apakah kamu bermain dengan teman-teman yang sering dihukum di √
B3
sekolah?
Apakah kamu memiliki teman sekolah yang menggunakan obat dan/atau
B4 √
minuman beralkohol?
Apakah kamu pernah masuk kelas dalam keadaan mabuk (obat atau
B5 √
alkohol?)
B6 Apakah kamu sering membolos? √
B7 Apakah sekolahmu sering terlibat tawuran? √
B8 Apakah kamu ikut dalam tawuran? √
B9 Apakah kamu pernah pindah sekolah lebih dari satu kali ? √
B10 Apakah kamu sering menyakiti teman atau adik kelas? √
Apakah kamu sering berurusan dengan guru BP/BK (bimbingan konseling) √
B11
dalam hal kamu melakukan pelanggaran?
B12 Apakah ada mata pelajaran yang tidak kamu sukai? (MTK, B.inggris) √
B13 Apakah kamu sering meninggalkan kelas pada mata pelajaran tertentu? √
B. Lingkungan Rumah
Lingkungan Sosial Rumah
JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
C1 Apakah kamu pernah lari dari rumah ? √
Apakah kamu sering pergi sendiri keluar rumah lebih dari 24 jam tanpa
C2 √
pamit?
Apakah kamu sering pergi bersama teman-teman keluar rumah lebih dari
C3 √
24 jam tanpa pamit?
Apakah teman-temanmu sering minum-minuman keras/menggunakan
C4 √
obat-obatan terlarang?
C5 Apakah teman-temanmu sering berjudi? √
C6 Apakah teman-temanmu sering berkelahi? √
Apakah kamu bergaul banyak dengan teman-teman yang suka melanggar
C7 √
peraturan?
C8 Apakah kamu tinggal dekat dengan lingkungan hiburan malam/prostitusi? √
Apakah kamu pernah ditegur oleh orang/masyarakat karena perilaku
C9 √
burukmu (nongkrong, begadang, mengganggu ketenangan warga)?
Lingkungan Keluarga
JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah ada anggota keluarga yang sering menampilkan kekerasan?
D1 (Misalnya: memukul, mengucapkan kata-kata kasar, melukai orang lain, √
dsb)
Apakah kamu pernah mendapat perlakuan kasar dari anggota keluarga?
D2 (misalnya: dipukul, dimaki dengan kata kasar, dilempar, diludahi, dilukai, √
dsb)
BAGIAN IV
Hasil Evaluasi
Bagian I
Pertanyaan Saringan Tidak
Tindak Pidana dilakukan Sendiri √
Tindak Pidana dilakukan Berkelompok √
Keputusan
Hasil Pertanyaan Saringan Rentan 1. Maka penanganan fokus pada anak sebagai pelaku
pencurian.
Rentan 2. Maka penganan fokus pada konseling dengan
melibatkan ahli dibidang psikologi.
Rentan 3. Maka anak perlu penanganan khusus, yang
melibatkan seluruh sarana yang tersedia.
Hasil Bentuk Tindak Pidana Apabila lebih banyak yang dilakukan secara individual maka
Sebelumnya permasalahan lebih dominan pada diri Anak, maka
penanganan fokus pada anak. Apabila lebih banyak yang
dilakukan secara berkelompok, maka permasalahan lebih
dominan pada lingkungan sosial Anak, maka penanganan
fokus pada membatasi/memindahkan anak dari lingkungan
sosialnya.
Hasil Evaluasi
Bagian II dan III
Total Skor Pertanyaan Kunci 1 /3
Total Skor Pertanyaan Umum 21/42
Total Skor 22/45
Keputusan
Kategori Penanganan
a. Apabila kondisi 1 dan 2 dari parameter Penanganan khusus, perlu melibatkan ahli di
terpenuhi, maka anak masuk kategori risiko bidang kedokteran dan psikologi.
tinggi.
b. Apabila hanya kondisi 1, atau 2 dari parameter Dilakukan penanganan sesuai dengan SOP yang
yang terpenuhi, maka anak masuk kategori ada dan pemantauan berkala.
risiko sedang.
c. Apabila tidak ada kondisi dari parameter yang Dapat dikembalikan ke keluarga.
terpenuhi, maka anak masuk kategori risiko
rendah.
Intervensi
Faktor Total Skor
Hubungan Dengan Orangtua/Wali (Bagian A, dan Bagian D) 0/7
Lingkungan Sosial Sekolah (Bagian B) 7/13
Lingkungan Sosial Rumah (Bagian C) 6/9
Agresivitas Diri (Bagian E, dan Bagian F) 8/13
Catatan:
Intervensi utama difokuskan pada faktor yang paling tinggi skornya.
Tiap faktor dengan nilai 70% dari total skor perlu dilakukan intervensi.