SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN MATERIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surya Darma
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. Sejahtera Baru
Alamat Perusahaan : Jl. Banda Aceh – Medan Km. 11,5 No.22 Gp. Lambarih Bakmee
Kec. Suka Makmur - Aceh Besar
Lokasi Material : Gp. Lambarih Bakmee Kec. Suka Makmur - Aceh Besar

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya tersebut diatas bersedia memberikan Dukungan
Pengadaan Material sesuai dengan jenis dan jumlah material yang dibutuhkan untuk Pelaksanaan
Pembangunan Embung Gp. Lambaro Lampuuk Kecamatan Lhoknga (OTSUS) pada Pokja
Pemilihan II Bagian Layanan Pengadaan Kabupaten Aceh Besar Tahun Anggaran 2019.

Dukungan Material tersebut akan diberikan kepada :

Nama Perusahaan : CV. PUTRA GRAHA PERSADA
Direktur : Syahputra Lydianda
Alamat : Jl. Prada Utama Lr. Kasturi No. 16 Gp. Lamgugop
Kec. Syiah Kuala Kota Banda Aceh

Apabila perusahaan tersebut ditunjuk sebagai pemenang lelang untuk pekerjaan tersebut diatas.
Perusahaan saya sanggup dan bersedia menyelesaikan seluruh item pekerjaan apabila perusahaan
yang saya dukung tersebut tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait
dengan dukungan material pabrikan yang perusahaan saya berikan. Selanjutnya perusahaan saya
bersedia diberikan sanksi untuk tidak di ikut sertakan sebagai Pemberi dukungan untuk lelang
(Black List) selama 2 (dua) tahun berturut – turut atau sesuai dengan ketentuan hukum lainnya
yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut diatas tidak mampu atau tidak sanggup
dipenuhi oleh perusahaan saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Aceh Besar, 5 Agustus 2019

Penerima Dukungan Pemberi Dukungan
CV. PUTRA GRAHA PERSADA ………………

SYAHPUTRA LYDIANDA ………………..

Direktur Pimpinan
 DAFTAR KEBUTUHAN MATERIAL

No Jenis Bahan/ Material Volume Keterangan

1 Pasir Urug 13,56 m3  

2 Batu Gunung/Belah 438,43 m3  

3 Pasir Pasang 185,97 m3  

4 Semen/PC ( 1 Kg ) 76.077,20 Kg Andalas

         

Aceh Besar, 5 Agustus 2019

Penerima Dukungan Pemberi Dukungan
CV. PUTRA GRAHA PERSADA ………………

SYAHPUTRA LYDIANDA ………………..

Direktur Pimpinan
 SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN MATERIAL

Nama : Surya Darma

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. Sejahtera Baru
Alamat Perusahaan : Jl. Banda Aceh – Medan Km. 11,5 No.22 Gp. Lambarih Bakmee
Kec. Suka Makmur - Aceh Besar
Lokasi Material : Gp. Lambarih Bakmee Kec. Suka Makmur - Aceh Besar

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya tersebut diatas bersedia memberikan Dukungan
Pengadaan Material sesuai dengan jenis dan jumlah material yang dibutuhkan untuk Pelaksanaan
Pembangunan DAM Parit Desa Bayu Kec. Seulimeum (OTSUS) pada Pokja Pemilihan II
Bagian Layanan Pengadaan Kabupaten Aceh Besar Tahun Anggaran 2019.

Dukungan Material tersebut akan diberikan kepada :

Nama Perusahaan : CV. PRIMA KARYA SEMPURNA
Direktur : Saifuddin
Alamat : Jl. Raja Pakeh No. 34D Gp. Punge Ujong – Banda Aceh

Apabila perusahaan tersebut ditunjuk sebagai pemenang lelang untuk pekerjaan tersebut diatas.
Perusahaan saya sanggup dan bersedia menyelesaikan seluruh item pekerjaan apabila perusahaan
yang saya dukung tersebut tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait
dengan dukungan material pabrikan yang perusahaan saya berikan. Selanjutnya perusahaan saya
bersedia diberikan sanksi untuk tidak di ikut sertakan sebagai Pemberi dukungan untuk lelang
(Black List) selama 2 (dua) tahun berturut – turut atau sesuai dengan ketentuan hukum lainnya
yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut diatas tidak mampu atau tidak sanggup
dipenuhi oleh perusahaan saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Aceh Besar, 5 Agustus 2019

Penerima Dukungan Pemberi Dukungan
CV. PRIMA KARYA SEMPURNA ……………………….

SAIFUDDIN ………………..
Direktur Pimpinan
 DAFTAR KEBUTUHAN MATERIAL

No Jenis Bahan/ Material Volume Keterangan

1 Pasir Urug 5,06 M3
2 Batu Gunung/Belah 313,49 M3
3 Pasir Pasang 133,88 M3
4 Semen/PC ( 1 Kg ) 55.472,00 Kg Andalas
5 Pasir Beton 1.696,88 Kg
6 Kerikil Beton 2.456,52 Kg
7 Air 507,40 Ltr
8 Besi Beton 1.349,63 Kg
9 Kawat Ikat 19,28 Kg
10 Papan 3/20 cm (Kayu Kelas III (Borneo/dll) 0,33 M3
11 Kaso 5/7 (Kayu Kelas III (Borneo/dll) 0,16 M3
12 Paku Kayu 4,78 Kg
13 Minyak Bekisting 2,39 Ltr
14 Pintu Air L= 80 cm 3 Unit

Aceh Besar, 5 Agustus 2019

Penerima Dukungan Pemberi Dukungan
CV. PRIMA KARYA SEMPURNA ……………………….

SAIFUDDIN ………………..
Direktur Pimpinan