Formulir Permohonan Website dan e-Mail

1. Isilah semua data berikut ini dengan menggunakan huruf kapital

2. Setelah diisi, formulir diserahkan kembali pada Bagian Aplikasi dan Informatika Dinas Komunikasi
Informatika dan Persandian Kab. Pidie untuk diproses lebih lanjut.
DATA SUB DOMAIN
Nama SKPK :

KEPALA SKPK

Nama :

NIP :

Email : No. Telepon :

DATA PENGELOLA/ADMINISTRATOR
Nama :

NIP :

Email : No. Telepon :

DESKRIPSI WEBSITE

NAMA SUB DOMAIN YANG DIMINTA

Jumlah Minimum 2 karakter dan maksimum 15
Sub Domain ( cth:diskominsa.pidiekab.go.id )
karakter
Admin Jumlah minimum 6 karakter dan maksimum 10
Username karakter
Admin Jumlah minimum 6 karakter dan maksimum 10
Password karakter
NAMA E-MAIL SKPK YANG DIMINTA
Nama Jumlah minimum 6 karakter dan maksimum 15
( cth:diskominsa@pidiekab.go.id )
Email karakter
Jumlah minimum 6 karakter dan maksimum 10
Password
karakter
NAMA E-MAIL KEPALA SKPK YANG DIMINTA
Nama Jumlah minimum 6 karakter dan maksimum 15
(cth: fadhli.hs@pidiekab.go.id)
Email karakter
Jumlah minimum 6 karakter dan maksimum 10
Password
karakter
PERSETUJUAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar. Saya bertindak atas nama SKPK yang saya wakili dan
saya setuju untuk mematuhi semua aturan yang ditentukan.
Diisi oleh Helpdesk
Terima Tanggal

Kelengkapan Syarat Surat Permohonan Form Permohonan

Penerima Pemohon