PEMERINTAH KABUAPTEN SUMBA TIMUR

KECAMATAN WULLA WAIJILU

DESA XXXXXXXXXX

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA xxxxxxxxxxx
NOMOR : /07.b/I/TU/2009

TENTANG

PENETAPAN PERANGKAT PELAKSANA DESA SIAGA

SERTA JEJARING SIAGA DI DESA SIAGA xxxxxxxxxxxxx
KECAMATAN WULLA WAIJILU
KABUPATEN SUMBA TIMUR
TAHUN 2021

KEPALA DESA xxxxxxxxxxxxxxxxx

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di desa

Xxxxxxxxxxxxxxxx, melalui penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka
Kematian Bayi (AKB), peningkatan akses jamban melalui program Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat (STBM) dan ketersediaan air, peningkatan status gizi
masyarakat, peningkatan cakupan peserta Keluarga Berencana, pencegahan dan
pemberantasan penyakit menular dan penanganan isu-isu darurat lainnya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu
ditetapkan Perangkat Pelaksana Desa Siaga serta Jejaring Siaga di desa
Xxxxxxxxxxxxxxxx Tahun Anggaran 2020 yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Desa Xxxxxxxxxxxxxxxx;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 69 tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah –

daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah–daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara
Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958
Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3495);
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
4. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437); sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
5. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438);
 6. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4593);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten
/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sumba Timur Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Sumba Timur (Lembaran Daerah
Kabupaten Sumba Timur Tahun 2008 Nomor 151 Seri E) ;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Sumba Timur Nomor 4 Tahun 2008 tentang Organisasi
Dan Tata Kerja Dinas- Dinas Daerah ( Lembaran Daerah Kabupaten Sumba Timur
Nomor 154 Seri B);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Sumba Timur Nomor 3 Tahun 2011 tentang Revolusi
Kesehatan Ibu dan Anak ( Tambahan Lembaran Daerah kabupaten Sumba Timur
Nomor 204);

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Perangkat Pelaksana Desa Siaga serta Jejaring Siaga di desa siaga
Xxxxxxxxxxxxxxxx dengan susunan struktur organisasi, personalia serta tugas dan
tanggung jawab sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan ditinjau kembali
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Xxxxxxxxxxxxxxxx
pada tanggal : 10 Januari 2020

KEPALA DESA
XXXXXXXXXXXXXXXX

--------------------------------

Tembusan :
1. Bupati Sumba Timur di Waingapu.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NTT di Kupang.
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur.
4. Kepala BPMD Kab. Sumba Timur di Waingapu.
5. Camat Rindi di Xxxxxxxxxxxxxxxx
6. Para Anggota Tim masing-masing ditempat untuk dilaksanakan.
.
Lampiran I Keputusan Kepala Desa Xxxxxxxxxxxxxxxx
Nomor :
Tanggal : xx Oktober 2021

DAFTAR PERSONALIA PERANGKAT PELAKSANA DESA SIAGA

SERTA JEJARING SIAGA DI DESA SIAGA XXXXXXXXXXXXXXXX
KECAMATAN WULLA WAIJILU
KABUPATEN SUMBA TIMUR
TAHUN 2021

N
NAMA JABATAN
O
KETUA DESA SIAGA & ANGGOTA JEJARING
1 XXXXXXXXXXXXXXXX
DATA
2 XXXXXXXXXXXXXXXX SEKRETARIS & KETUA JEJARING DATA
3 XXXXXXXXXXXXXXXX BENDAHARA & KETUA JEJARING DANA
4 XXXXXXXXXXXXXXXX ANGGOTA JEJARING DATA
5 XXXXXXXXXXXXXXXX ANGGOTA JEJARING DATA
6 XXXXXXXXXXXXXXXX KETUA JEJARING DONOR DARAH
7 XXXXXXXXXXXXXXXX ANGGOTA JEJARING DONOR DARAH
8 XXXXXXXXXXXXXXXX ANGGOTA JEJARING DONOR DARAH
KETUA JEJARING TRANSPORTASI &
9 XXXXXXXXXXXXXXXX
KOMUNIKASI
ANGGOTA JEJARING TRANSPORTASI &
10 XXXXXXXXXXXXXXXX
KOMUNIKASI
ANGGOTA JEJARING TRANSPORTASI &
11 XXXXXXXXXXXXXXXX
KOMUNIKASI
12 XXXXXXXXXXXXXXXX KETUA JEJARING POS KB
13 XXXXXXXXXXXXXXXX ANGGOTA JEJARING POS KB
14 XXXXXXXXXXXXXXXX ANGGOTA JEJARING POS KB
15 XXXXXXXXXXXXXXXX ANGGOTA JEJARING DANA
16 XXXXXXXXXXXXXXXX ANGGOTA JEJARING DANA
17 XXXXXXXXXXXXXXXX ANGGOTA JEJARING DANA
18 XXXXXXXXXXXXXXXX KETUA JEJARING ASI & GIZI
19 XXXXXXXXXXXXXXXX ANGGOTA JEJARING ASI & GIZI

Ditetapkan di : Xxxxxxxxxxxxxxxx
pada tanggal : 10 Januari 2020

KEPALA DESA XXXXXXXXXXXXXXXX

--------------------------------
Lampiran III Keputusan Kepala Desa Xxxxxxxxxxxxxxxx
Nomor :
Tanggal : 10 Januari 2020

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PERANGKAT PELAKSANA DESA SIAGA

SERTA JEJARING SIAGA DI DESA SIAGA XXXXXXXXXXXXXXXX
KECAMATAN WULLA WAIJILU
KABUPATEN SUMBA TIMUR
TAHUN 2020

Berdasarkan Buku Acuan Model Desa Siaga Propinsi NTT Badan Perencanaa Pembangunan Daerah ( BAPPEDA) 2007
Tugas dan Tanggunng Jawab Komponen Pelaksana Tugas serta Jejaring Siaga di desa Siaga adalah sebagai berikut :

PENASIHAT:

PEMERINTAH KECAMATAN
1. Melakukan diseminasi informasi tentang program desa siaga yang masuk ke wilayah kerjanya
melalui Rakor Kecamatan kepada para Kepala Desa/Lurah, LPM, BPD, TP PKK (Tingkat
Desa) dan Instansi sektor terkait tingkat Kecamatan;
2. Membentuk Forum Komunikasi tingkat Kecamatan, pendampingan dan pemantau desa siaga
atau sebutan lain tingkat Kecamatan . Forum Komunikasi tingkat Kecamatan dengan susunan
sebagai berikut:
Ketua : Camat
Wakil Ketua/Sekretaris : Kepala Puskesmas
Anggota : Pejabat Instansi terkait , Unsur pimpinan kecamatan dan pengelola
program desa Siaga di Puskesmas.
3. Memfasilitasi pertemuan tekhnis program kerja yang bersifat bulanan dan pertemuan khusus
lain;
4. Melakukan rapat koordinasi/lokakarya pelaksanaan desa siaga tingkat kecamatan;
5. Menyelenggarakan Sistem Siaga Desa Siaga yang terintegrasi dalam profil Desa dan
Kelurahan lingkup Kecamatan.

PUSKESMAS :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar, termasuk pelayanan Obstetrik dan Neonatal
Emergency Dasar (PONED);
2. Mengembangkan komitmen dan kerja sama tim di tingkat Kecamatan dan Desa dalam rangka
pengembangan Desa Siaga;
3. Memfasilitasi pengembangan Desa Siaga dan Poskesdes, Posyandu atau Usaha Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) lainnya;
4. Melakukan monitoring, evaluasi dan pembinaan Desa Siaga.
PELINDUNG :
1. Melakukan pembinaan harian terhadap pelasana Desa Siaga serta Jejaringnya, terutama
menyangkut keserasian kebijakan dan kerjasama lintas program/lintas sektor berdasarkan
kemitraan;
2. Membentuk Forum Desa/Kelurahan, dengan susunan sebagai berikut:
Ketua : Lurah/Kepala Desa
Wakil Ketua/Sekretaris : Sekretaris Lurah/ Sekretaris Desa
Anggota : Perangkat Pemerintahan Desa/Kelurahan, Unsur
Lembaga Kemasyarakatan seperti Tim Penggerak PKK, organisasi agama dan Gerakan
Pramuka, KPM Desa/Kelurahan, kader kesehatan/Kelurahan dan tokoh masyarakat.;
3. Kepala Desa dan BPD bekerjasama menetapkan Peraturan Desa tentang pengembangan Desa
Siaga;
4. Kepala Desa dan BPD bekerjasama menetapkan Peraturan Desa tentang Dana Solidaritas Ibu
Bersalin dan Tabungan Ibu Bersalin;
5. Memantau Pelaksanaan Rencana Kerja Desa/Kelurahan Siaga;
6. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan Desa dan Kelurahan Siaga terintegrasi dalam laporan
pertanggungjawaban Kepala Desa atau Lurah;
7. Menyelenggarakan Sistem Siaga Desa Siaga yang terintegrasi dalam profil Desa dan
Kelurahan .

KETUA DESA SIAGA:

1. Menyusun Rencana Kerja Desa/Kelurahan Siaga bersama perangkat Desa Siaga serta Jejaring;
2. Melaksanakan Survei Mawas Diri bersama perangkat Desa Siaga serta Jejaring, fasilitator
Desa Siaga dan kader berdasarkan kemitraan dengan memanfaatkan keunggulan kompetensi
berbagai sektor seoptimal mungkin, khususnya dalam rangka mendukung upaya-upaya yang
bersifat terobosan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan Ibu dan Anak;
3. Melaksanakan Musyawarah Masyarakat desa (MMD) Desa Siaga serta Jejaring, fasilitator
Desa Siaga dan kader dengan mengundang, Camat, Lurah/Kepala Desa, tokoh agama, tokoh
masyarakat , tokoh adat serta masyarakat hingga dihasilkannya kesepakatan dan Rencana
Tindak lanjut;
4. Melakukan advokasi agar Kesepakatan dan Rencanan Tindak Lanjut hasil Musyawarah
Masyarakat Desa menjadi dokumen pemerintah Desa, sehingga ada alokasi pembiayaan
kegiatan bersumber ADD;
8. Melaksanakan koordinasi dan pendampingan kepada perangkat Desa Siaga serta Jejaring
Siaga, dan Posyandu.
9. Menggalang partisipasi, gotong royong dan swadaya masyarakat untuk pengembangan Desa
dan Kelurahan Siaga;
10. Memastikan keberlanjutan Papan Sistem Siaga Desa Siaga yang terintegrasi dalam profil Desa.
SEKRETARIS :
1. Melakukan pembinaan harian terhadap kelancaran kegiatan administrasi Desa Siaga;
2. Melaksanakan tugas-tugas administratif Desa Siaga sesuai dengan tanggung jawab yang
dibebankan;
3. Mengatur pelaksanaan pertemuan dan hubungan koordinasi;

BENDAHARA :
1. Menerima, menyimpan, menyetorkan, menata usahakan, dan mempertanggung jawabkan
Dana desa siaga sesuai dengan aturan Desa Siaga yang sudah disepakati bersama secara
transparan;
2. Bendahara wajib menyelenggarakan pembukuan terhadap seluruh penerimaan dan
pengeluaran dalam rangka pelaksanaan anggaran Desa Siaga yang berada di bawah
pengelolaannya;
3. Pembukuan terhadap seluruh penerimaan dan pengeluaran dapat dilakukan dengan tulis
tangan atau komputer, Pembukuan bendahara Desa Siaga terdiri dari Buku Kas Umum;
4. Pada akhir tahun anggaran, Buku Kas Umum wajib ditutup;
5. Bendahara wajib menyusun laporan penggunaan dana secara bulanan atas uang yang
dikelolanya dan laporan transparansi;
6. Laporan bulanan wajib disampaikan secara bulanan paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja
berikutnya disertai salinan rekening Koran dari Bank/Pos untuk bulan berkenaan pada Ketua
Desa Siaga, Kepala Desa dan masyarakat;
7. Laporan transparansi wajib dipublikasikan pada masyarakat umum melalui papan informasi
desa, posyandu dan tempat – temoat umum lainnya.

JEJARING DATA & DANA :

1. Memperbaharui data papan sistem Sistem Siaga Desa Siaga setiap 2 (dua) bulan;
2. Menyediakan data ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Pasangan usia Subur, Wanita Usia
Subur, Bayi dan Balita di desa/dusun;
3. Meningkatkan pengetahuan ibu, suami, keluarga dan masyarakat tentang persalinan yang
selamat;
4. Mendorong ibu hamil, keluarga dan masyarakat untuk mempersiapkan rencana persalinan
selamat (persalinan di fasilitas kesehatan yang memadai) dan semua kehamilan direncanakan
(KB);
5. Menggerakan sasaran ( ibu, bayi, balita) ke tempat pelayanan di posyandu;
6. Menjalin kerja sama dengan jejaring lainnya di desa siaga maupun dengan pihak-pikak
terkait langsung lainnya ( Posyandu, Bidan Desa, Petugas Lapangan Keluarga Berencana,
Poskesdes, Polindes, Pustu dan Puskesmas);
 7. Menyiapkan dan menyampaikan perkembangan data notifikasi secara berkala kepada desa
siaga;
8. Mendorong ibu untuk mempunyai KTP untuk akses ke fasilitas kesehatan;
9. Mendorong keluarga untuk membuat akte kelahiran bagi anak.

JEJARING DANA :
Tabungan Ibu Bersalin
1. Memotivasi kesadaran ibu hamil dan keluarganya untuk menabung secara teratur;
2. Memastikan agar pemanfaatan dana sesuai aturan Desa Siaga yang telah disepakati bersama
secara transparan;
3. Melaporkan perkembangan pengelolaan dana dan evaluaasi penggunaan dana kepada ibu
hamil pemilik dana, dan pengurus Desa Siaga, masyarakat dan pihak terkait;
Tabungan Solidaritas Ibu Bersalin
1. Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk membantu ibu hamil dan ibu bersalin;
2. Menggalang dana dari berbagai sumber salah satuya adalah IURAN BULANAN;
3. Mengelola dana sesuai dengan aturan Desa Siaga yang sudah disepakati bersama secara
transparan;
4. Melaporkan perkembangan pengelolaan dana dan evaluasi penggunaan dana kepada seluruh
pengurus Desa Siaga, masyarakat dan pihak terkait lainnya;
5. Menyususn perencanaan anggaran tahunan Desa Siaga.

JEJARING DARAH :
1. Mensosialisasikan pentingnya donor darah;
2. Memberikan informasi yang baik dan benar mengenai darah dari berbagai aspek;
3. Mendata masyarakat yang bersedia menjadi calon pendonor darah (minimal 3 calon
pendonor untuk 1 ibu hamil);
4. Memfasilitasi masyarakat calon pendonor darah dan ibu hamil untuk memeriksakan
golongan darahnya, memberikan kartu golongan darah bekerja sama dengan puskesmas;
5. Membuat daftar calon pendonor darah dan ibu hamilk berdasarkan golongan darahnya;
6. Memfasilitasi ibu hamil dan ibu bersalinyang membutuhkan darah;
7. Mengkoordinir masyarakat yang akan mendonorkan darahnya, bekerja sama dengan
Pyuskesasm dan Rumah Sakit setempat;

JEJARING TRANSPORTASI DAN KOMUNIKASI :

1. Mensosialisasikan kepada ibu hamil, keluarganya dan masyarakat tentang pentingnya sarana
transportasi dan alat komunikasi dalam menunjang kalancaran persalinan dan bagaimana
memperoleh bantuan transportasi;
2. Mendata pemilik kendaraan dan pemilik alat komunikasi (HP) termasuk pemetaan.
Membuat kesepakatan tentang biaya pemakaian kendaraan;
3. Menyusun jadwal piket kendaraan dan jejaring transportasi;
4. Mendata dan membuat komitmen dengan para pemilik kendaraan untuk bersedia
mengantarkan ibu yang akan bersalin ke fasilitas kesehatan dalam 24 jam, ketika diperlukan.

JEJARING KELUARGA BERENCANA DAN KESEHATAN REPRODUKSI:

1. Bersama dengan jejaring data atau pengurus jejaring berperan mengumpulkan data Pasangan
Usia Subur, akseptor KB di desa atau dusun;
2. Pengurus jejaring melakukan penyuluhan lewat posyandu atau kunjungan rumah (individu
dan kelompok) guna memotivasi Wanita Usia Subur merencanakan kehamilan dan diberikan
pengetahuan tentang metode KB yang bisa dipilih sehingga mereka menjadi akseptor yang
mengerti hak dan juga konsekwensinya;
3. Pengurus jejaring bekerja sama dengan petugas KB, yang ada di tingkat desa dan Kecamatan,
Bidan di desa.
4. Memotivasi kehadiran suami pada setiap kelahiran, memudahkan urusan administrasi pada
tindakan-tindakan kegawat daruratan.

KEPALA DESA
XXXXXXXXXXXXXXXX,

---------------------------------