KEMENTERIAN AGAMA RI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Kampus I : Jl.Sultan Alauddin No.63 Makassar No.36 Telp. 0411- 868724, Fax. 0411-864923
Kampus II : Jl.H.M.Yasin Limpo No.36, Romangpolong-Gowa.Telp. 0411-841879, Fax. 0411-8281400

Surat Izin Orang Tua Mahasiswa

(Khusus Mahasiswa Semester III)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Orang tua mahasiswa dari:
Nama :
NIM :
Prodi : Farmasi
Semester : III
Alamat :
No handphone :
Dengan ini saya menyatakan bahwa,
1. Telah memberikan izin kepada mahasiswa tersebut untuk melaksanakan perkuliahan dan
praktikum luring
2. Bersedia ikut bertanggung jawab dalam setiap proses yang dilaksanakan oleh mahasiswa
tersebut
3. Saat ini anak saya dalam kondisi sehat secara jasmani maupun rohani dan tidak memiliki
penyakit penyerta
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan informasi yang berbeda dari apa yang telah saya
nyatakan, maka saya bersedia untu bertanggung jawab

Makassar, …./…./2021
Yang menyatakan
Orang Tua/Wali

………………………………………