SURAT KETERANGAN

Nama : SUWARNI

Umur : 58 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun III Desa Blok 10

PIHAK PERTAMA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, Bahwa surat dasar dari tanah tersebut
diatas sepengetahuan saya surat tersebut hilang.

Dan apabila surat tersebut ada dan saya pergunakan kepada pihak manapun,
maka saya siap di tindak lanjuti sesuai hukum dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Saksi-saksi :

SUKAMTO ( )

LEO WALDI ( )

KEPALA DUSUN VII Saya yang membuat keterangan

BUDI SYAHPUTRA SUWARNI