Kediri, 11 Pebruari 2022

Nomor : 006.DAS-5.1/KDR/II/2022
Lampian : -
Perihal : Informasi Harga

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Ngadiluwih
Kabupaten Kediri

Menjawab permintaan Saudara perihal informasi harga bahan dan alat kebersihan dalam rangka pengadaan barang /
jasa di lingkungan UPTD Puskesmas Ngadiluwih Kabupaten Kediri, berikut kami sampaikan informasi harga
barang yang dimaksud :

HARGA TOTAL
NO. NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN HARGA
(Rp) (Rp)
1 Tissu hand towel Livi Buah 11,000 -
2 Keset kain kaos tebal Buah 19,700 -
3 Sunlight 755 ml Buah 23,200 -
4 Hand sanitizer Aseptic gel kemasan 5 liter Jurigen 346,500 -
5 Bayclin pemutih 1 liter Botol 20,000 -
6 Plastik wrap 30mx30cm kemasan kotak Buah 33,000 -
7 Rapika refill 400 ml Buah 7,600 -
8 Kresek lorek ukuran 32 cm ( 1 pak isi 50 lbr ) Pak 20,700 -
9 Kapur barus dahlia isi 5 warna-warni Pak 26,000 -
10 Sabun cuci tangan SOS kemasan 4 liter Jurigen 93,800 -
Sabun cuci tangan SOS kemasan botol 400 ml Botol 19,600 -
11 Sulak bulu ayam Buah 34,500 -
12 Kain handuk ukuran 30 x 60 cm Buah 11,500 -
13 Kresek kuning ukuran 40 cm ( 1 pak isi 50 lbr ) Pak 34,500 -
14 Box stereofoam uk.25 x 17 x 18 cm dengan pegangan 10 Buah 38,000 380,000
15 Herbisida Roundup kemasan 1 liter Buah 133,500 -
16 Herbisida Gramoxone kemasan 1 liter Buah 107,000 -

JUMLAH HARGA TERMASUK PAJAK 380,000

Terbilang :

Demikian atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

CV. DELTA ANUGERAH SARANA

BARIKLANA SURRI,ST.
Direktur
 C V. B E R K A H L IN T A S S A R A N A
BLS
G eneral C ontractor & C ivil E ngineering

Kediri, 11 Pebruari 2022

Nomor : 008/BLS-6.1/KDR/II/2022
Lampian : -
Perihal : Informasi Harga

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Ngadiluwih
Kabupaten Kediri

Sehubungan dengan undangan pengadaan barang Alat Tulis Kantor (ATK) di Puskesmas Ngadiluwih
Kabupaten Kediri, dengan ini kami mengajukan informasi harga barang sebagai berikut :

HARGA TOTAL
NO. NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN HARGA
(Rp) (Rp)
1 Tinta canon Pixma 790 warna hitam Buah 209,000 -
2 Tinta komputer Riva 100 mg warna merah Buah 47,000 -
3 Tinta komputer Riva 100 mg warna kuning Buah 47,000 -
4 Clear holder isi 20 sheet warna Buah 20,000 -
5 Clear holder isi 40 sheet warna Buah 28,000 -
6 Gunting tanggung no. 838 Buah 10,300 -
7 Cartridge 810 Buah 300,000 -
8 Cartridge 811 Buah 354,000 -
9 Cartridge 740 Buah 285,000 -
10 Cartridge 741 Buah 385,000 -
11 Trigonal klip no.1 Pak 3,600 -
12 Paper klip no.5 joyko Pak 6,000 -
13 Map plastik kancing 2 imco (1 pak isi 12 pcs ) warna Pak 54,000 -
14 Binder klip joyko no. 200 Pak 14,500 -
15 Binder klip joyko no. 107 Pak 4,500 -
16 Kertas HVS Sinar Dunia F4 70 gram Rim 52,000 -
17 Bolpoin hitam snowman V7 Pak 27,000 -
18 Bolpoint gel weiyada biru 0,7 mm Pak 58,000 -
19 Isi staples kecil max Pak 3,600 -
Isi staples kecil greatwall Pak 2,500 -
20 Stipo kertas joyko panjang 8 m Buah 8,000 -
21 Buku folio isi 100 lbr Buah 20,800 -
22 Lakban hitam lebar 5 cm Buah 15,000 -
23 Cutter besar Buah 19,200 -
24 Box file plastik BIG warna kuning Buah 19,500 -
25 Spidol permanent snowman hitam Buah 7,200 -
26 Bak stempel hero (ukuran 8 x 12 cm) Buah 14,300 -
Bak stempel Joyko no.1 Buah 10,800 -
27 Lem povinal besar Buah 7,000 -
28 Isolasi bening ukuran ± 5 cm Buah 14,200 -
29 Kertas stiker uk. A4 glossy 145 gr (1 pak isi 20 lbr) Pak 39,000 -
 30 Kertas HVS Sinar Dunia A4, 70 gr 10 Rim 49,000 490,000

JUMLAH HARGA TERMASUK PAJAK 490,000

Terbilang :

Demikian penawaran dari kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

CV. BERKAH LINTAS SARANA

SUSANA YULIANTI, A.Md

Direktur
 C V. B E R K A H L IN T A S S A R A N A
BLS
G eneral C ontractor & C ivil E ngineering

Kediri, 28 Juli 2022

Nomor : 035/BLS-6.4/KDR/VII/2022
Lampian : -
Perihal : Informasi Harga

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Ngadiluwih
Kabupaten Kediri

Sehubungan dengan undangan pengadaan barang cetak di Puskesmas Ngadiluwih Kabupaten Kediri,
dengan ini kami mengajukan informasi harga sebagai berikut :

HARGA TOTAL
NO. NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN HARGA
(Rp) (Rp)
1 Kebersihan ruangan satu sisi dibendel uk. folio 1 Rim 160,000 160,000
2 Kebersihan kamar mandi satu sisi dibendel uk. folio 1 Rim 160,000 160,000
3 RM rawat jalan bolak-balik dibendel uk. folio 1 Rim 180,000 180,000
4 Karttu golongan darah A kertas BC warna putih uk. 10,5 x 7,5 100 Lbr 450 45,000
cm
5 Karttu golongan darah B kertas BC warna biru uk. 10,5 x 7,5 100 Lbr 450 45,000
cm
6 Karttu golongan darah O kertas BC warna merah muda uk. 100 Lbr 450 45,000
10,5 x 7,5 cm
7 Hasil pemeriksaan urine satu sisi dibendel uk. 1/4 folio 1 Rim 160,000 160,000
8 Kuesioner survei kepuasan satu sisi dibendel uk. folio 1 Rim 160,000 160,000
masyarakat (SKM)
9 Kesan pesan BPJS satu sisi dibendel uk. folio 1 Rim 160,000 160,000
10 Kuesioner kepuasan pasien satu sisi dibendel uk. folio 1 Rim 160,000 160,000
11 Form LB - 1 satu sisi dibendel uk. folio 1 Rim 160,000 160,000
12 Immunologi swab antigen satu sisi dibendel uk. 1/2 folio 1 Rim 160,000 160,000
13 Bukti pemeriksaan GDP satu sisi dibendel uk. folio 1 Rim 160,000 160,000

JUMLAH HARGA TERMASUK PAJAK 1,755,000

Terbilang :

Demikian daftar harga dari kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

CV. BERKAH LINTAS SARANA

SUSANA YULIANTI, A.Md
Direktur
 Kediri, 19 Agustus 2022
Nomor : 026.DAS-5.3/KDR/VIII/2022
Lampian : -
Perihal : Informasi Harga

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Ngadiluwih
Kabupaten Kediri

Menjawab permintaan Saudara perihal informasi harga bahan dan alat kebersihan dalam rangka pengadaan barang /
jasa di lingkungan UPTD Puskesmas Ngadiluwih Kabupaten Kediri, berikut kami sampaikan informasi harga
barang yang dimaksud :

HARGA TOTAL
NO. NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN HARGA
(Rp) (Rp)
1 Tissu facial paseo 12 Pak 14,800 177,600
2 Plastik wrap 30mx30cm kemasan kotak 12 Buah 36,000 432,000
3 Herbisida Roundup kemasan 1 liter 3 Buah 164,000 492,000
4 Herbisida Gramoxone kemasan 1 liter 3 Buah 143,000 429,000
5 Sulak rafia 4 Buah 34,500 138,000
6 Rapika refill 400 ml 5 Buah 8,000 40,000
7 Gelas plastik + tutup no.10 (1 pak isi 50 pcs) 15 Pak 16,500 247,500
8 Gelas plastik (1 pak isi 50 pcs) no. 12, 14, 16 Pak 26,500 -
9 Wipol refill 750 ml Buah 29,000 -
10 Superpel refill 770 ml Buah 22,500 -
11 Kresek lorek ukuran 32 cm ( 1 pak isi 50 lbr ) Pak 22,700 -

JUMLAH HARGA TERMASUK PAJAK 1,956,100

Terbilang :

Demikian atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

CV. DELTA ANUGERAH SARANA

BARIKLANA SURRI,ST.
Direktur
 Kediri, 15 September 2022
Nomor : 030.DAS-5.4/KDR/IX/2022
Lampian : -
Perihal : Informasi Harga

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Ngadiluwih
Kabupaten Kediri

Sehubungan dengan undangan pengadaan barang Rumah Tangga di Puskesmas Ngadiluwih

Kabupaten Kediri, dengan ini kami mengajukan informasi harga barang sebagai berikut :

HARGA TOTAL
NO. NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN HARGA
(Rp) (Rp)
1 Plastik klip ukuran 6 x 4 40 Pak 3,000 120,000
2 Plastik klip ukuran 10 x 6 15 Pak 5,000 75,000
3 Plastik klip ukuran 10 x 7 15 Pak 5,500 82,500
4 Plastik klip ukuran 15 x 10 10 Pak 11,000 110,000
5 Plastik 1/4 kg (bening) 40 Pak 14,000 560,000
6 Plastik 1/2 kg (bening) 40 Pak 14,000 560,000
7 Plastik 1 kg (bening) 15 Pak 14,000 210,000
8 Kresek ukuran 15 cm bening (isi ± 50 lbr) 10 Pak 11,500 115,000
9 Kresek ukuran 15 cm hitam (isi ± 50 lbr) 5 Pak 7,000 35,000
10 Sendok stainless (isi 6 pcs) Pak 33,500 -

JUMLAH HARGA TERMASUK PAJAK 1,867,500

Terbilang :

Demikian informasi harga dari kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

CV. DELTA ANUGERAH SARANA

BARIKLANA SURRI,ST.
Direktur
 C V. B E R K A H L IN T A S S A R A N A
BLS
G eneral C ontractor & C ivil E ngineering

Kediri, 15 September 2022

Nomor : 040/BLS-6.5/KDR/IX/2022
Lampian : -
Perihal : Informasi Harga

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Ngadiluwih
Kabupaten Kediri

Sehubungan dengan undangan pengadaan barang Alat Tulis Kantor (ATK) di Puskesmas Ngadiluwih
Kabupaten Kediri, dengan ini kami mengajukan informasi harga barang sebagai berikut :

HARGA TOTAL
NO. NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN HARGA
(Rp) (Rp)
1 Map L plastik warna merah 5 Pak 23,000 115,000
2 Clear holder isi 10 sheet warna Buah 13,700 -
3 Clear holder isi 20 sheet warna Buah 20,000 -
4 Clear holder isi 40 sheet warna Buah 30,000 -
5 Tinta komputer Riva 70 ml warna merah Buah 47,600 -
6 Tinta komputer Riva 70 ml warna biru Buah 47,600 -
7 Tinta komputer Riva 70 ml warna kuning Buah 47,600 -
8 Tinta canon Pixma 790 warna hitam Buah 209,000 -
9 Isolasi bening ukuran ± 5 cm Buah 14,500 -
10 Box file plastik BIG warna kuning Buah 19,700 -
11 Buku kwarto isi 100 lbr Buah 12,800 -
12 Trigonal klip joyko no.1 Pak 3,600 -
13 Paper klip joyko no.5 Pak 6,000 -
14 Map plastik kancing 2 imco warna putih Pak 58,000 -
15 Kertas HVS Sinar Dunia F4,70 gsm Rim 61,000 -
16 Isi staples kecil greatwall Pak 2,500 -
17 Buku folio isi 100 lbr Buah 23,000 -
18 Buku folio isi 200 lbr Buah 42,500 -
19 Penggaris besi uk. 30 cm Buah 7,400 -
20 Stapler kecil max HD-10 Buah 20,500 -
21 Kalkulator Citizen dengan cahaya Buah 179,000 -
22 Binder klip joyko no.155 Pak 8,700 -
23 Binder klip joyko no. 260 Pak 22,600 -

JUMLAH HARGA TERMASUK PAJAK 115,000

Terbilang :

Demikian informasi harga dari kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

CV. BERKAH LINTAS SARANA

SUSANA YULIANTI, A.Md
Direktur
 C V. B E R K A H L IN T A S S A R A N A
BLS
G eneral C ontractor & C ivil E ngineering

Kediri, 13 Oktober 2022

Nomor : 041/BLS-6.6/KDR/X/2022
Lampian : -
Perihal : Informasi Harga

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Ngadiluwih
Kabupaten Kediri

Sehubungan dengan undangan pengadaan barang cetak di Puskesmas Ngadiluwih Kabupaten Kediri,
dengan ini kami mengajukan informasi harga sebagai berikut :

HARGA TOTAL
NO. NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN HARGA
(Rp) (Rp)
1 Resep dokter bolak-balik dibendel uk. 1/3 folio 5 Rim 180,000 900,000
Resep dokter bolak-balik kertas ncr rangkap 2 3 Rim 323,000 969,000
dibendel uk. 1/3 folio
2 Assesmen awal rawat jalan bolak-balik dibendel uk. folio 3 Rim 180,000 540,000
3 Etiket obat dipotong 4 Rim 140,000 560,000
4 Catatan medis bolak-balik dibendel uk. folio 3 Rim 180,000 540,000
5 Inform consent satu sisi dibendel uk. folio 1 Rim 160,000 160,000
6 Rekam medis UGD bolak-balik dibendel uk. folio 2 Rim 180,000 360,000
7 Rekam medis rawat jalan bolak-balik dibendel uk. folio 5 Rim 180,000 900,000
8 Resume medis BPJS satu sisi dibendel uk. folio 2 Rim 160,000 320,000
9 Rekam medis odontogram bolak-balik dibendel uk. folio 1 Rim 175,000 175,000
10 Kartu kunjungan (minimal bahan A Paper uk. 9x5,5 cm bolak- 1000 Lbr 1,100 1,100,000
order 1000 lbr) balik warna
11 Ceklist kebersihan ruangan satu sisi dibendel uk. folio 1 Rim 160,000 160,000
12 Nota pembayaran 1 muka kertas ncr rangkap 2 dibendel 3 Rim 303,000 909,000
uk. 1/6 folio

JUMLAH HARGA TERMASUK PAJAK 7,593,000

Terbilang : Dua Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Demikian daftar harga dari kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

CV. BERKAH LINTAS SARANA

SUSANA YULIANTI, A.Md
Direktur