Nomor : 204/PPHI/X/2022 Yogyakarta, 03 Oktober 2022

Hal : Surat Tugas Wasit

Lamp : 3 Lbr

Kepada
Yth. Wasit Nasional Hapkido Indonesia
Di tempat

Salam Hapkido,
Sehubungan dengan surat permohonan permintaan wasit yang kami terima dari Pengda Hapkido
Indonesia Provinsi Jawa Tengah, nomor : 170/HI/Pengda/IX/2022 tanggal 21 September 2022
tentang permohonan wasit nasional dan usulan dari Komisi Perwasitan PPHI.

Maka dengan ini menugaskan wasit yang tersebut dibawah ini untuk bertugas menjadi Wasit
dalam Babak Kualifikasi Pekan Olahraga Provinsi XVI Jawa Tengah Cabor Hapkido Babak
Kualifikasi Pekan Olahraga Provinsi XVI Jawa Tengah Cabor Hapkido di Pati Raya yang
diselenggarakan tanggal 23 Oktober 2022 di GOR Bung Karno, Purwodadi, Grobogan, Jawa
Tengah.

Adapun susunan Technical Official adalah sebagai berikut.

No Nama Daerah Keterangan

1 Karl Anggara Jawa Tengah Technical Delegate
2 Vincent Suriadinata Jawa Tengah Chief Referee
3 Rudy Sugiono Lukieto Jawa Tengah Referee
4 Ali Maftukin Jawa Tengah Referee
5 Mufti Hidayat Jawa Tengah Referee
6 Intan Alifa Soraya Jawa Barat Referee
7 Suryono Jawa Barat Referee
8 Maryadi D.I. Yogyakarta Referee
Panitia Pelaksana akan memberikan :
1. Wasit di luar Jawa Tengah akan diberikan akomodasi 2 malam, check in 22 Oktober 2022,
check out 24 Oktober 2022 di Front One Hotel, Purwodadi
2. Wasit Jawa Tengah diberikan akomodasi 1 malam, check in 22 Oktober 2022, check out
23 Oktober 2022 di Front One Hotel, Purwodadi
3. Honor Wasit Nasional Rp. 400.000,-/hari pertandingan
Honor Wasit International Rp. 750.000,-/hari pertandingan
4. Wasit luar Jawa Tengah akan dijemput di Semarang

Semua wasit yang bertugas bisa berkoordinasi dengan Sbm Vincent +62 818 0595 667.

Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
PENGURUS PUSAT HAPKIDO INDONESIA

Yopie Wirawan Adibrata, SE, AK, MM

Sekretaris Umum
 Konfirmasi Kesanggupan

Kepada Yth
PENGURUS PUSAT HAPKIDO INDONESIA ( PPHI )
Di tempat

Dengan ini saya memberikan konfirmasi bersedia / tidak bersedia* sebagai wasit pada Babak
Kualifikasi Pekan Olahraga Provinsi XVI Jawa Tengah Cabor Hapkido, pada tanggal 23 Oktober
2022.

Nama : ______________________________________________
No Lisensi Wasit Nasional : ______________________________________________
Daerah / Provinsi : ______________________________________________
Handphone : ______________________________________________
E-mail : ______________________________________________

Tanda Tangan Tanggal

*Coret yang tidak dipilih

Formulir ini harus kembali pada tanggal 10 Oktober 2022
Kepada Yth
PENGURUS PUSAT HAPKIDO INDONESIA ( PPHI )
Di tempat

STATEMENT OF PLEDGE

Nama : _____________________________________________

No Lisensi Wasit Nasional : ____________________________________________

Daerah/Provinsi : ____________________________________________

Saya sebagai wasit nasional Hapkido Indonesia yang bertugas dalam Babak Kualifikasi Pekan
Olahraga Provinsi XVI Jawa Tengah Cabor Hapkido berjanji akan selalu menghormati dan
mentaati Peraturan dan Ketentuan Perwasitan Hapkido Indonesia serta peraturan lain dalam
lingkup olahraga beladiri Hapkido Indonesia, bebas dari ranah politik dan unsur SARA (suku,
agama, ras dan antar golongan), dan segala bentuk prasangka negatif pada saat bertugas.

Saya akan bertugas dengan jujur, adil dan berwibawa serta menjunjung tinggi semangat
olahraga.

Saya menerima sanksi yang akan diberikan oleh Pengurus Pusat Hapkido Indonesia apabila
menciderai dan melanggar janji saya

_____________________, 2022

Tanda tangan wasit

(Nama____________________)
 Jadwal Kedatangan dan Keberangkatan Wasit

Kepada
Panitia Pelaksana
Babak Kualifikasi Pekan Olahraga Provinsi XVI Jawa Tengah
Di tempat

Nama : ____________________________________________________
Daerah/Provinsi : ____________________________________________________
Telp : ____________________________________________________
E-mail : ____________________________________________________

Kedatangan di Semarang
Tanggal Kedatangan :______________________________Waktu :_______________
Dengan Transportasi :____________________________________________________

Keberangkatan
Tanggal keberangkatan :______________________________Waktu :_______________
Dengan Transportasi :_______________________________Nomor :______________

Penting :
Formulir ini harus kembali pada tanggal 10 Oktober 2022 untuk kepastian penjemputan

Hormat saya

Tanda Tangan wasit