FORMULIR

DATA PESERTA

PHOTO

I. DATA PRIBADI
1) Kota Audisi : _____________________________
2) Nama : _____________________________
3) Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
4) Tempat Lahir : _____________________________
5) Tanggal Lahir : Tanggal . . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . . .
6) Alamat
i. Nama Jalan : _____________________________
ii. Kota : _____________________________
iii. Provinsi : _____________________________
7) Handphone : _____________________________
8) Telepon : _____________________________
9) Email : _____________________________
10) ID PBSI : _____________________________
11) Dokumen
i. Akta Kelahiran : Tidak / Ada (lampiran fotocopy)
ii. Kartu Keluarga : Tidak / Ada (lampiran fotocopy)
iii. Ijazah : Tidak / Ada (lampiran fotocopy)
iv. Raport : Tidak / Ada (lampiran fotocopy)
v. Prestasi Bulutangkis : Tidak / Ada (lampiran fotocopy)
12) Prestasi Terbaik Bulutangkis : _____________________________
____________________________________________________

II. PELATIHAN BULUTANGKIS

1) Nama Klub : _____________________________
2) Alamat Klub
i. Nama Jalan : _____________________________
ii. Kota : _____________________________
iii. Provinsi : _____________________________
3) No. Telepon : _____________________________
4) Email : _____________________________
5) Nama Pelatih : _____________________________
6) Prestasi : : _____________________________
____________________________________________________
 FORMULIR DATA PESERTA

III. INFORMASI AUDISI UMUM

§ Darimana anda mengetahui informasi Audisi Umum Djarum Beasiswa
Bulutangkis?
¨ TV
¨ Koran
¨ Internet
¨ Keluarga
¨ Lainnya ____________________________________________

§ Siapa yang mendorong anda ikut Audisi Umum Djarum Beasiswa Bulutangkis?
¨ Diri Sendiri
¨ Keluarga
¨ Pelatih
¨ Teman
¨ Lainnya ____________________________________________

§ Apakah pernah mengikuti Audisi Umum Djarum Beasiswa Bulutangkis

sebelumnya?
¨ Tidak
¨ Pernah

§ Tahun berapa mengikuti Audisi Umum Djarum Beasiswa Bulutangkis? ______

Dikota mana? _____________________________________________

§ Pencapaian tahap tertinggi ketika mengikuti Audisi Umum Djarum Beasiswa

Bulutangkis
¨ Tidak Lolos Screening
¨ Lolos Screening
¨ Tahap Turnamen
¨ Tahap Final
¨ Tahap Karantina

Pendaftar, Orang Tua / Pelatih,

( ______________ ) ( ______________ )