SEKOLAH SEPAK BOLA (SSB) AL-BAROKAH

Sekretariat : Lapangan Sinar Jatilawang Desa Banjaran Kec.Salem Kab.Brebes

Telp : 085876908627

No : 01/SSB-AB/I/2022 Brebes, 22 September 2022

Perihal : Permohonan Dispensasi
Lampiran : 1 Lembar

Yth. Bapak Ibu Wali Kelas SMA Negeri 1 Salem

di
Tempat

Dengan Hormat.
Dengan ini kami selaku Pengurus Sekolah Sepak Bola Al - Barokah, mohon kepada Bapak/lbu
Wali Kelas untuk memberikan izin kepada siswa ( Nama Terlampir ) pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 22 September 2022

Waktu : 14.00 WIB

Tidak bisa mengikuti kegiatan belajar pada jam tersebut karena mengikuti kegiatan Turnamen
Sepakbola Karang Taruna Surawedana Cup 2022 yang diselenggarakan di Lapangan Sinar
Jatilawang Banjaran.
Demikian surat permohonan kami. Atas perhatian dan Izin Bapak/Ibu Wali Kelas, kami
ucapkan terima kasih.

Ketua SSB Al-Barokah Ketua Karang Taruna Surawedana

MAS’UD HIDAYAT, S.Pd DEDI RIYANTO

Lampirat Surat Permohonan Dispensasi
No : 01/SSB-AB/I/2022
Perihal : Permohonan Dispensasi

DAFTAR NAMA PEMAIN ( SISWA SMA NEGERI 1 SALEM )

NAMA KLUB : SSB AL-BAROKAH
DESA : BANJARAN
KECAMATAN : SALEM

NO NAMA KELAS
1 SINGGIH ALAMSYAH X.1
2 IRSAL ISLAMINUDIN X.3
3 WAHYU X.3
4 CAHYA FADLI HIDAYAT X.4
5 SIGIT BAKTI F X.5
6 ARLAN SUGISTIAN X.5
7 SEBASTIAN SAMUDERA X.5
8 DIKI PURNAMA X.6
9 NAZHA AL GIVARI X.6
10 IBNU FAUZAN YUNIZAR X.7
11 ALMAS EKA A XI IPA 3
12 TENGKU ADES XII IPS 2

Ketua SSB Al-Barokah Ketua Karang Taruna Surawedana

MAS’UD HIDAYAT, S.Pd DEDI RIYANTO