Yang bertanda tangan di bawah ini Pembina Gugus Depan Yang bertanda tangan di bawah ini Pembina Gugus Depan
menyatakan bahwa : menyatakan bahwa :
Nama : .…………………………………..... Nama : .………………………………….....
Anggota Gugus Depan : .………………....................... Anggota Gugus Depan : .……………….......................
Golongan : Siaga/ Penggalang/ Penegak Golongan : Siaga/ Penggalang/ Penegak
telah diuji Syarat Kecakapan Khusus telah diuji Syarat Kecakapan Khusus
pada tanggal : ................................... pada tanggal : ...................................
dan dinyatakan lulus, dan dinyatakan lulus,
selanjutnya berhak untuk mendapat dan mengenakan selanjutnya berhak untuk mendapat dan mengenakan
Tanda Kecakapan Khusus : ………………………………..... Tanda Kecakapan Khusus : ……………………………….....
Tingkat : Purwa / Madya / Utama Tingkat : Purwa / Madya / Utama
Senantiasa meningkatkan ketrampilan dan kemampuannya Senantiasa meningkatkan ketrampilan dan kemampuannya
________________ ________________
NTA. NTA.