FORMULIR LAPOR DIRI PPG DALAM JABATAN KATEGORI 1 GELOMBANG II UNIVERSITAS PATTIMURA TAHUN 2022 - Google Formulir

10/23/22, 3:54 PM FORMULIR LAPOR DIRI PPG DALAM JABATAN KATEGORI 1 GELOMBANG II UNIVERSITAS PATTIMURA TAHUN 2022
FORMULIR LAPOR DIRI PPG DALAM

JABATAN KATEGORI 1 GELOMBANG II
UNIVERSITAS PATTIMURA TAHUN 2022
LAPOR
DIRI MAHASISWA DILAKUKAN MULAI TANGGAL 30 – 31 OKTOBER 2022 PUKUL 18.00

WIT . INFORMASI MENGENAI PROSES LAPOR DIRI LPTK UNIVERSITAS PATTIMURA
SILAHKAN BERGABUNG KE WA GRUP
BERIKUT https://chat.whatsapp.com/LN5ePNcRjkZJy1DO9IkOqz
* Wajib
1. PENGISIAN FORMULIR LAPOR DIRI MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL, KECUALI *

GELAR, EMAIL, DAN HAL-HAL SPESIFIK YANG TIDAK BISA DIUBAH
PENULISANNYA. HARAP MENGISI DATA DENGAN BENAR. BACA SETIAP
DESKRIPSI PERTANYAAN SEBELUM PENGISIAN DATA. APAKAH ADA SUDAH
MENGERTI?
Tandai satu oval saja.
YA, SYA MENGERTTI
BIODATA MAHASISWA
2. NOMOR UKG
*
3. NAMA LENGKAP
*
Nama di isi dengan menggunakan huruf kapital dan harus sesuai dengan Ijazah S1,
beserta gelar. singkatan nama tidak menggunakan titik.
https://docs.google.com/forms/d/15OVHje0QDtmWhxkz9gGZ-bmnIjmRM8gxZaRmehruw54/edit 1/18
4. TANGGAL LAHIR *
Data harus sesuai dengan Ijazah S1
Contoh: 7 Januari 2019
5. TEMPAT LAHIR
*
Data harus sesuai dengan Ijazah S1
6. JENIS KELAMIN
*
Laki-Laki
Perempuan
7. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

*
8. NOMOR KARTU KELUARGA (KK)

*
9. AGAMA
*
1. Islam
2. Kristen Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Konghucu
10. GOLONGAN DARAH

*
AB
11. STATUS NIKAH

*
LAJANG
MENIKAH
DUDA
JANDA
12. NAMA IBU

*
Nama di isi tanpa gelar akademis, gelar keagamaan dan adat, dengan menggunakan
huruf kapital. untuk singkatan tidak menggunakan titik
13. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

*
Bagi yang tidak ada NISN mengisi data dengan angka 0 sebanyak 10 digit
14. NPWP
15. KEWARGANEGARAAN
*
WNI
WNA
16. SEKOLAH ASAL TEMPAT MENGAJAR

*
17. NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN ASAL S1 / D4

*
18. ALAMAT LEMBAGA PENDIDIKAN ASAL S1 / D4

*
19. KOTA / KABUPATEN ALAMAT PENDIDIKAN ASAL S1/D4

*
20. NO TELP PENDIDIKAN ASAL S1

*
21. NOMOR INDUK MAHASISWA S1

*
22. BIDANG STUDI PPG

*
GURU KELAS SD (PGSD)
BAHASA INDONESIA
BAHASA INGGRIS
PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN
PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN
SEJARAH
MATEMATIKA
Alamat lengkap mahasiswa saat ini
ALAMAT
23. NAMA JALAN
24. NAMA DUSUN
25. NAMA DESA
26. RT
27. RW
28. KELURAHAN
*
29. KECAMATAN
*
30. KODE POS

*
31. KOTA / KABUPATEN

*
32. PROPINSI
*
33. JENIS TINGGAL

*
1. Bersama Orang Tua
2. Wali
3. Kost
4. Asrama
5. Panti Asuhan
6. Lainnya
34. ALAT TRANSPORTASI

*
1. Jalan Kaki
2. Angkutan Umum
3. Ojek
10. Sepeda Motor
11. Mobil Pribadi
6. Lainnya
35. TELEPON RUMAH
Jika tidak ada, dikosongkan
36. NO HANDPHONE / WA
*
No Whatsapp yang aktif dan yang sdh masuk digrup LPTK
37. EMAIL AKTIF

*
Email pribadi yg aktif
38. PENERIMA KPS (Kartu Perlindungan Sosial)

*
Ya
Tidak
39. NO. KPS (Kartu Perlindungan Sosial)
Jika tidak ada dikosongkan
DATA ORANG TUA
40. NIK AYAH

*
Jika sudah meninggal dikosongkan
41. NAMA AYAH KANDUNG

*
huruf kapital. untuk singkatan tidak menggunakan titik. Jika sudah meninggal tetap di
isi nama tanpa menambahkan Alm dll.
42. TANGGAL LAHIR AYAH

*
43. NO HP AYAH
Jika tidak ada atau sudah meninggal dikosongkan
44. STATUS HIDUP AYAH

*
HIDUP
MENINGGAL
45. PENDIDIKAN AYAH

*
0. TIDAK SEKOLAH
1. PAUD
2. TK /SEDERAJAT
3. PUTUS SD
4. SD / SEDERAJAT
5. SMP / SEDERAJAT
6. SMA / SEDERAJAT
7. PAKET A
8. PAKET B
9. PAKET C
20. D1
21. D2
22. D3
23. D4
30. S1
31. PROFESI
32. Sp-1
35. S2
36. S2 TERAPAN
37. Sp-2
40. S3
41. S3 TERAPAN
90. NON FORMAL
91. INFORMAL
99. LAINNYA
46. PEKERJAAN AYAH

*
1. Tidak bekerja
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
6. Karyawan Swasta
7. Pedagang Kecil
8. Pedagang Besar
9. Wiraswasta
10. Wirausaha
11. Buruh
12. Pensiunan
13. Peneliti
14. Tim Ahli/Konsultan
15. Magang
16. Tenaga Pengajar/ Instruktur / Fasilitator
17. Manager
5A. PNS
5B. TNI
5C. POLRI
98. Sudah meninggal
99. Lainnya
47. PENGHASILAN AYAH

*
0. Tidak Berpenghasilan
1. Kurang dari Rp. 1.000,000
2. Rp. 1,000,000 - Rp. 2.000,000
3. Lebih dari Rp. 2,000,000
9. Lainnya
11. Kurang dari Rp. 500,000
12. Rp. 500,000 - Rp. 999,999
14. Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
15. Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000
16 Lebih dari Rp. 20,000,000
48. NIK IBU
Jika sudah meninggal dikosongkan
49. NAMA IBU KANDUNG

*
huruf kapital. untuk singkatan tidak menggunakan titik. Jika sudah meninggal tetap di
isi nama tanpa menambhakan Alm dll. kotak isian lanjutan dikosongkan
50. TANGGAL LAHIR IBU

*
51. NO HP IBU
Jika tidak ada atau sudah meninggal dikosongkan
52. STATUS HIDUP IBU

*
HIDUP
MENINGGAL
53. PENDIDIKAN IBU

*
0. TIDAK SEKOLAH
1. PAUD
2. TK /SEDERAJAT
3. PUTUS SD
4. SD / SEDERAJAT
5. SMP / SEDERAJAT
6. SMA / SEDERAJAT
7. PAKET A
8. PAKET B
9. PAKET C
20. D1
21. D2
22. D3
23. D4
30. S1
31. PROFESI
32. Sp-1
35. S2
36. S2 TERAPAN
37. Sp-2
40. S3
41. S3 TERAPAN
90. NON FORMAL
91. INFORMAL
99. LAINNYA
54. PEKERJAAN IBU

*
1. Tidak bekerja
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
6. Karyawan Swasta
7. Pedagang Kecil
8. Pedagang Besar
9. Wiraswasta
10. Wirausaha
11. Buruh
12. Pensiunan
13. Peneliti
14. Tim Ahli/Konsultan
15. Magang
16. Tenaga Pengajar/ Instruktur / Fasilitator
17. Manager
5A. PNS
5B. TNI
5C. POLRI
98. Sudah meninggal
99. Lainnya
55. PENGHASILAN IBU

*
0. Tidak Berpenghasilan
1. Kurang dari Rp. 1.000,000
2. Rp. 1,000,000 - Rp. 2.000,000
3. Lebih dari Rp. 2,000,000
9. Lainnya
11. Kurang dari Rp. 500,000
12. Rp. 500,000 - Rp. 999,999
14. Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
15. Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000
16 Lebih dari Rp. 20,000,000
56. Scan Form A1

*
File hasil scan yang diunggah dalam bentuk PDF max 1MB
File dikirimkan:
57. Scan Pakta Integritas

*
File hasil scan yang diunggah dalam bentuk PDF max 1MB
File dikirimkan:
58. Scan Surat Izin Kepala Sekolah

*
Surat Izin kepala sekolah bagi guru dan Surat izin dari Dinas Pendidikan (negeri)/Ketua
Yayasan (swasta) bagi guru yang menjabat sebagai kepala sekolah. Surat izin dari
sekolah asal saat ini. File hasil scan yang diunggah dalam bentuk PDF max 1MB
File dikirimkan:
59. Scan Ijazah S1

*
File hasil scan yang diunggah dalam bentuk PDF max 1MB. jika pada ijazah terdapat
kesalahan pada ijazah, harap melampirkan surat keterangan asli kesalahan ijazah pada
halaman pertama file. FILE HARUS JELAS DAN DAPAT DIBACA ( TIDAK BLUR)
File dikirimkan:
60. Scan Transkrip Nilai S1

*
File hasil scan yang diunggah dalam bentuk PDF max 1MB. FILE HARUS JELAS DAN
DAPAT DIBACA ( TIDAK BLUR)
File dikirimkan:
61. Kartu Identitas KTP/SIM

*
File hasil scan atau hasil foto yang diunggah dalam bentuk JPG max 1MB
File dikirimkan:
62. Foto Latar Merah

*
Pria menggunakan Jas, kemeja putih dan Dasi warna merah. Wanita mengunakan jas
dan dalaman putih, tidak menggunakan dasi. warna hijab hitam. File foto yang diunggah
dalam bentuk JPG max 100Kb (BUKAN SCAN PAS FOTO)
File dikirimkan:
63. Scan SKCK (dari Kepolisian setempat)

*
SKCK yang masih berlaku dan tujuan atau keperluannya untuk "Persyaratan Mengikuti
PPG". File hasil scan yang diunggah dalam bentuk PDF max 1MB
File dikirimkan:
64. Scan Surat Keterangan Sehat (dari Puskesmas/RSUD setempat)

*
Surat Keterangan Sehat yang masih berlaku dan tujuan atau keperluannya untuk
"Persyaratan Mengikuti PPG". File hasil scan yang diunggah dalam bentuk PDF max
1MB
File dikirimkan:
65. Scan Surat Bebas NAPZA (dari BNN/Kepolisian/RSUD setempat)

*
File hasil scan yang diunggah dalam bentuk PDF max 1MB.
File dikirimkan:
66. Scan NPWP
File hasil scan atau hasil foto yang diunggah dalam bentuk JPG max 1MB. Jika tidak
ada, boleh di kosongkan
File dikirimkan:
67. Scan SK
Pengangkatan / SK Kenaikan Pangkat
*
Scan SK
Pengangkatan Terakhir (honorer) atau SK Kenaikan Pangkat terakhir asli, atau
yang telah dilegalisir dengan
stempel basah. SK tersebut dilegalisir oleh
- Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota/BKD untuk ASN (asli/fotocopy legalisir)
- Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota/BKD untuk PNS yang ditugaskan sebagai guru oleh
Pemerintah Daerah atau yang diberi kewenangan (asli/fotocopy legalisir)
- Ketua Yayasan untuk Guru Tetap Yayasan (asli/fotocopy legalisir)
- Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota/BKD untuk Guru bukan PNS di sekolah negeri yang
memiliki SK dari Pemerintah Daerah atau yang diberi kewenangan (asli/fotocopy
legalisir)
File hasil scan yang diunggah dalam bentuk PDF max 10MB.
File dikirimkan:
68. Scan SK Pembagian Tugas mengajar 2 Tahun terakhir Dari Sekolah

*
SK
Pembagian Tugas mengajar 2 Tahun terakhir Dari Sekolah Tahun ajaran 2021/2022
dan 2022/2023
(asli/fotocopy legalisir kepala sekolah ). File hasil scan yang diunggah
dalam
bentuk PDF max 10MB
File dikirimkan:
69. Scan Akte Kelahiran

*
File hasil scan yang diunggah dalam bentuk PDF max 1 MB.
File dikirimkan:
70. Scan Kartu Keluarga *

File hasil scan yang diunggah dalam bentuk PDF max 1 MB.
File dikirimkan:
Harap mengisi data dengan benar. Jika sudah silahkan tekan

Submit/Kirim. Terima Kasih sudah melakukan lapor diri pada LPTK
PENUTUP Universitas Patimura, Ambon. Jika ada kendala silahkan
menghubungi admin pada grup Whatsapp PPG UNPATTI 2022
Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.
Formulir

FORMULIR LAPOR DIRI PPG DALAM JABATAN KATEGORI 1 GELOMBANG II UNIVERSITAS PATTIMURA TAHUN 2022 - Google Formulir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR LAPOR DIRI PPG DALAM JABATAN KATEGORI 1 GELOMBANG II UNIVERSITAS PATTIMURA TAHUN 2022 - Google Formulir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

10/23/22, 3:54 PM FORMULIR LAPOR DIRI PPG DALAM JABATAN KATEGORI 1 GELOMBANG II UNIVERSITAS PATTIMURA TAHUN 2022

FORMULIR LAPOR DIRI PPG DALAM

DIRI MAHASISWA DILAKUKAN MULAI TANGGAL 30 – 31 OKTOBER 2022 PUKUL 18.00

1. PENGISIAN FORMULIR LAPOR DIRI MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL, KECUALI *

Tandai satu oval saja.

YA, SYA MENGERTTI

Contoh: 7 Januari 2019

Tandai satu oval saja.

7. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

8. NOMOR KARTU KELUARGA (KK)

Tandai satu oval saja.

10. GOLONGAN DARAH

Tandai satu oval saja.

11. STATUS NIKAH

Tandai satu oval saja.

12. NAMA IBU

13. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

Tandai satu oval saja.

16. SEKOLAH ASAL TEMPAT MENGAJAR

17. NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN ASAL S1 / D4

18. ALAMAT LEMBAGA PENDIDIKAN ASAL S1 / D4

19. KOTA / KABUPATEN ALAMAT PENDIDIKAN ASAL S1/D4

20. NO TELP PENDIDIKAN ASAL S1

21. NOMOR INDUK MAHASISWA S1

22. BIDANG STUDI PPG

Tandai satu oval saja.

GURU KELAS SD (PGSD)

PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN

PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN

Alamat lengkap mahasiswa saat ini

23. NAMA JALAN

24. NAMA DUSUN

25. NAMA DESA

30. KODE POS

31. KOTA / KABUPATEN

33. JENIS TINGGAL

Tandai satu oval saja.

1. Bersama Orang Tua

34. ALAT TRANSPORTASI

Tandai satu oval saja.

10. Sepeda Motor

11. Mobil Pribadi

35. TELEPON RUMAH

Jika tidak ada, dikosongkan

37. EMAIL AKTIF

38. PENERIMA KPS (Kartu Perlindungan Sosial)

Tandai satu oval saja.

39. NO. KPS (Kartu Perlindungan Sosial)

Jika tidak ada dikosongkan

DATA ORANG TUA

40. NIK AYAH

41. NAMA AYAH KANDUNG

42. TANGGAL LAHIR AYAH

Contoh: 7 Januari 2019

Jika tidak ada atau sudah meninggal dikosongkan

44. STATUS HIDUP AYAH

Tandai satu oval saja.

45. PENDIDIKAN AYAH

Tandai satu oval saja.

90. NON FORMAL

46. PEKERJAAN AYAH

Tandai satu oval saja.

14. Tim Ahli/Konsultan

16. Tenaga Pengajar/ Instruktur / Fasilitator