Anda di halaman 1dari 3

SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap :…………………………………………...


2. Tempat/ tgl lahir/ umur : …………………/……………/………… tahun
3. Jenis Kelamin : …………………………………………..
4. Agama : …………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………..
6. Alamat tempat tinggal : …………………………………………..

Adalah sebagai calon Kepala Desa Labuaja Kecamatan Kahu Kabupaten Bone dengan
Nomor Urut ……..
Dengan surat ini saya memberikan mandat kepada:
1. Nama Lengkap : …………………………………………..
2. Tempat/ tgl lahir/ umur : …………………/……………/………… tahun
3. Jenis Kelamin : …………………………………………..
4. Agama : …………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………..
6. Alamat tempat tinggal : …………………………………………..

Untuk menjadi saksi dalam rapat rekapitulasi penghitungan suara pada pelaksanaan
pemilihan Calon Kepala Desa Labuaja Kecamatan Kahu pada tanggal 18 November 2021

Demikian surat mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuaja………………………………2021

Yang menerima mandat Yang memberi mandat


SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap :…………………………………………...


2. Tempat/ tgl lahir/ umur : …………………/……………/………… tahun
3. Jenis Kelamin : …………………………………………..
4. Agama : …………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………..
6. Alamat tempat tinggal : …………………………………………..

Adalah sebagai calon Kepala Desa Labuaja Kecamatan Kahu Kabupaten Bone dengan
Nomor Urut ……..
Dengan surat ini saya memberikan mandat kepada:
1. Nama Lengkap : …………………………………………..
2. Tempat/ tgl lahir/ umur : …………………/……………/………… tahun
3. Jenis Kelamin : …………………………………………..
4. Agama : …………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………..
6. Alamat tempat tinggal : …………………………………………..

Untuk menjadi saksi di TPS I / II / III dalam pelaksanaan pemilihan Calon Kepala Desa
Labuaja Kecamatan Kahu pada tanggal 18 November 2021

Demikian surat mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuaja………………………………2021

Yang menerima mandat Yang memberi mandat

Anda mungkin juga menyukai