PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
Jl. Raya Wirosari-Tegalrejo Km.10 Ds.Karangasem Kode pos 58192
Telp.082329298975/085201346083 email:phc.wirosari2@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
Nomor : / / /2017
TENTANG
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN / ATAU CAIRAN INTRAVENA
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIROSARI II,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas tentang

penggunaan dan pemberian obat dan / cairan intravena
dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien;
b. bahwauntuk menjamin pelayanan klinis Puskesmas
tentang penggunaan dan pemberian obat intravena
perlu memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
WIROSARI II tentang penggunaan dan pemberian obat
dan / cairan intravena ;

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIROSARI II

TENTANG PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN /
ATAU CAIRAN INTRAVENA.
Kesatu : Menentukan penggunaan dan pemberian obat dan / cairan
intravena sesuai SOP yang berlaku.

Kedua : Obat obat atau cairan intravena yang dipakai di UPTD

Puskesmas WIROSARI II tercantum dalam lampiran.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

penetapan surat keputusan ini,akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : WIROSARI

Pada tanggal : 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIROSARI II,

PUJI MULYANI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS
NOMOR / / /2017
TENTANG PENGGUNAN DAN
PEMBERIAN OBAT DAN ATAU
CAIRAN INTRAVENA

NAMA JENIS OBAT INJEKSI DAN CAIRAN INTRAVENA

NO NAMA JENIS OBAT INJEKSI DAN CAIRAN INTRAVENA

1 AMOXICILLIN INJEKSI
2 AMINOPHILLIN INJEKSI
3 CAIRAN D 40%
4 CAIRAN D 5%
5 CAIRAN RL
6 CAIRAN NACL 0.9%
7 RANITIDIN
8 METOCLOPERAMIDE
9 SOHOBION
10 NEUROBION 5000
11 KETOROLAC
12 PIRACETAM
13 FUROSEMIDE
14 CITICOLINE
15 TRAMADOL
16 ONDANCENTRON
17 DIAZEPAM
18 CEFOTAXIME
19 AMPICILLIN INJEKSI
20 DEXAMETASON

WIROSARI, 2017

Kepala UPTD Puskesmas WIROSARI II

PUJI MULYANI S.Kep,NS

NIP. 19800308 199903 2 003